医保培训工作存在的漏洞和问题18篇医保培训工作存在的漏洞和问题 医保基金运行中存在的问题及对策 医保资金是关系职工生计的重要资金，与养老、失业、生育保险资金一并被称为企业职工的养命钱。管好用好医下面是小编为大家整理的医保培训工作存在的漏洞和问题18篇,供大家参考。
篇一：医保培训工作存在的漏洞和问题
医保基金运行中存在的问题及对策医保资金是关系职工生计的重要资金，与养老、失业、生育保险资金一并被称为企业职工的养命钱。管好用好医保基金，对保障职工权益，维护社会稳定，构建和谐社会具有重要的意义。
医保基金实行国家管理、社会统办、企业职工人人享有的管理模式，可以从根本上解决企业职工看病难、看大病更难的现实问题，促进人民安康水平的提高，进一步完善我国的社会保障制度。近年来，在各级党委、政府的重视支持下，医保基金从无到有、从少到多得到逐步加强，医保资金的管理逐步趋于制度化、标准化。但随着社会经济的进一步开展，人民安康水平的提高，医保基金运行中渐渐暴露出一些问题，亟须改良和订正。
一、当前医保基金运行中存在的主要问题以及缘由分析〔一〕医保基金征缴率低，社会覆盖面有待进一步扩大。目前，医保基金主要是财政供给人员享受，企业职工仅占一局部，主要表此时此刻：一是一些效益好的企业没有纳入征缴范围，欠缴未缴，从而未能享受医保基金；二是一些单位对基保基金运行中存在的顾虑和相识偏差，对征缴医保基金踊跃性不高，致使局部医保基金未能筹集；三是一些单位效益较差，企业不景气，无力参保。大局部企业职工没有医保基金个人账户，医保基金覆盖面较窄。
〔二〕财政补贴到位率低，报销费用偏低。由于地方财政困难，每年在支配医保资金上预算较小，大局部住院病人报销费用不到住院总费用的35％，个别大病报销最高只有十万元，看大病难成为一个非常突出的问题，个别家庭因病致贫。医保资金个人账户每年按工资总额2％征收，财政按1％补助，个别地方财政补贴很少，却仍不能到位，挫伤了职工缴纳医保资金个人账户资金的踊跃性。
〔三〕医保资金经办机构违规报销费用，挤占医保资金。某县将二级伤残军人费用等在医保资金中报销；离退休职工医保资金应单独列户，单独报销，但与医保资金混在一起，一并报销，使原本很拮据的医保基金如竭泽之鱼，医保资金报销管理工作需进一步改良。存在这些问题，主要是一些办事人员责任心不强，法纪观念淡薄等缘由造成的。
〔四〕违规从医保资金中提取办公费用。由于一些地方财政只拨很少的办公费用，使医保资金运行中所需的电话费、差旅费、水电、打印等费用无法支付，个别医保资金经办机构违规从拨付的医保资金中提取办公费用，挤占挪用了医保资金。
〔五〕定点医疗机构与医保基金经办机构管理脱节。医保资金经办机构负责报销医疗费用、检查定点医疗机构业务质量。定点医院负责看病、入院等工作，对入住院病人的身份确认把关不严，致使一些农夫混入医保病人中，也在报销费用；
一些社保病人入住院手续不健全，管理比拟混乱，应当在本辖区能治的病，违规转院，给医保机构检查业务带来困难。究其缘由：一是医保资金管理机构人员少、经费惊慌，缺乏对定点医疗机构经常性的严格检查，致使入住院病人手续不健全，该补办的没能刚好补办，该取消资格者没能刚好查出。二是由于定点医疗机构岗位责任不健全，缺乏有效的纪律监视约束，造成局部人员徇私舞弊，违规操作。三是医保资金管理机构与定点医院缺乏一套行之有效的岗位制度，缺乏有效的相互制约机制。
〔六〕定点医疗机构执行收费标准不标准，存在乱收现象。如某县2006年向社保病人每人收取10元的器材费用，存在乱收费现象。在药品价格上应按进价的15％加价和执行国家最高限价标准，但局部地区存在违规按进价的101％加价的现象，从而加重了住院病人的经济负担。
〔七〕定点医疗机构超范围用药、滥用检查工程。定点医疗机构应遵照《省市定点医疗机构效劳收费工程和药品书目》执行，但个别地方仍存在超范围运用收费工程和超范围用药，导致社保病人住院费用提高。如某县定点医疗机构向病人收取特护费，个别医生推销一些客商的药品，从中谋取私利。
二、标准医保基金运行的建议1、加大传播力度，提高全社会的参保意识，进一步扩大医保基金覆盖面。对具备参保条件的企业踊跃发动，医保管理机构上
门效劳，提高办事效率，进一步扩大医保覆盖面。要充分发挥播送、电视新闻媒体的舆论作用，广泛传播、报道一些医保典型事例，使医保政策家喻户晓，人人皆知。对效益较差的企业，应考虑财政补贴的方式，扶持参保，进一步扩大医保资金个人账户的范围，从而扩大医保基金覆盖面，使医保基金逐步覆盖城镇的每个角落。
2、加强医保资金监管，标准资金运行。要建立由有关主管部门、缴费单位代表和有关专家参与的医疗保险监视组织，对医保资金实行定期公布，阳光运作，承受社会监视。上级主管部门、财政及审计部门定期或不定期地检查监视，刚好堵塞漏洞，防止违规报销费用的发生。各级政府应统揽全局，协调各方，对审计查出的问题，应刚好召集会议，探究解决，关注民生。对医保基金管理机构所需经费，地方财政应列入预算，予以保证。各地应依据自身财力状况，适时增加民生投入，使医保资金个人账户财政补贴到位，进一步激发和调动广阔参保人员的自觉性和踊跃性。
医保管理机构与定点医疗机构应逐步实行联网，从而简化办事程序，提高办事效率。对定点医疗机构住院病人、医疗效劳工程的收费、药品价格进展网上检查，对医药费用的报销、资金的结算做到心中有数。
3、建立健全医保资金管理机构与定点医疗机构的连接机制，共同管好用好医保资金。定点医疗机构要建立医生岗位职责制，
对医保病人谨慎审查，界定身份，坚持原那么，秉公办事。对缺少手续的病人，应限期补全，建立健全病人病历档案。医保资金管理机构对定点医疗机构的业务要进展经常性的检查，对发觉的问题刚好指出、刚好订正。对定点医疗机构实行业务评比，采纳红、绿、黄评分制，对亮红灯的进展谈话诫免，假如业务质量仍一度下滑，直至取消定点医疗机构资质，对业务质量高的定点医疗机构进展嘉奖，对违规单位加大查处力度，实行谁管理谁负责的方式，标准运作。医保基金管理机构与定点医疗机构应相互协作，亲密协作，严格执行管理运行制度，确保基金平安有效运行。
4、加强自身建立，提高效劳水平。应进一步重视医保基金管理机构建立，充溢工作人员，配强配优一批懂医学、会财务、精通计算机等方面的特地人才，为开展工作供应人才保证。业务人员要加强政治理论学习，提高自身素养，增加纪律意识，坚持原那么，办事公正，秉公执法，提高效劳水平。定点医疗机构要不断提高医疗效劳质量，办群众满足、社保病人放心的医院，营造良好的医保环境。
篇二：医保培训工作存在的漏洞和问题
龙源期刊网http://www.qikan.com.cn医疗保险基金监管中存在的问题及建议
作者：徐艳丽来源：《现代经济信息》2014年第19期
摘要：基本医疗保险定点医疗机构作为城镇职工、居民医疗保险制度主要执行主体之一，肩负着服务和制约的双重责任，既要保障参保人员的基本医疗，为参保人员提供优质的服务，又要合理控制医疗成本，为医疗保险基金安全运行保驾护航，是医疗保险制度改革的总体目标。
关键词：医保基金；问题；建议
中图分类号：F842.6文献标识码：A文章编号：1001-828X（2014）010-00-02
随着社会医疗保险制度的深化完善，医疗保险医疗行为的监管日益显得重要。医疗保险基金的监管直接关系到参保人的切身利益和医保基金的合理支付。医疗保险基金支出，主要是通过定点医疗机构和定点药店为医保患者提供医疗服务的转移支付来实现。医疗服务过程中医务人员的诊疗行为、参保人员的就医行为和医保机构对参保人员就医行为的管理是否规范，直接关系到整个医保基金能否正常运行。为确保有限的医保基金为参保人员提供最优质的服务，对医务人员的诊疗行为和参保人员的就医行为进行规范和监督就显得尤为关键。
一、医疗保险基金监管中存在的主要问题
1.冒名就医
是指未参保人员借用他人社保卡、身份证、户口簿等，利用他人参保信息，骗取医保基金，在卫生所、药店比较常见。
2.挂床住院
是指医疗机构为增加收入，利用参保信息办理住院手续，被利用信息的参保人员仅在医院做个简单治疗，并未在医院住院治疗，病历记录与实际治疗不符，浪费或套取医保基金。
3.伪造病历
是指医疗机构医务人员利用参保人员信息办理住院手续，被利用信息的参保人员未在医院做任何治疗，骗取医保基金。
4.虚开发票
龙源期刊网http://www.qikan.com.cn
是指医疗机构开具的发票金额大于处方及病人实际发生的医药费用，利用虚开的金额套取医保基金。
5.变通病种
是指医疗机构医务人员将不在医保报销范围的病种通过改写病历等医疗文书，变为可报销病种以达到纳入医保报销补偿的目的。
6.门诊转住院
是指医疗机构将应在门诊治疗的病人收住入院，给予过度检查、过度治疗和过度用药，浪费基金。
7.乱收费现象
是指收费标准不规范、超范围用药、滥用检查项目，浪费基金。
8.假病历、假发票
是指不法分子利用假发票、假病历等资料来骗取医保基金，涉案人员多为非医务人员，是典型的犯罪。
二、医疗保险基金监管中发现问题的主要渠道
1.数据分析
通过实时监控参保人员就诊信息，对参保人员治疗过程及相关费用明细进行分析，从不同角度对住院人次、次均费用、报销费用、住院期间、病种变化、病人地域分布等进行综合分析，随时发现各医疗机构运行异常情况，对异常情况立即展开专项调查。
2.病历、报销凭证审核
通过审核报销凭证和住院病历，从就医日期、发生费用、报销补偿额度及诊治过程中的检查、用药等明细记录中发现问题。
3.日常督查
通过对各定点医疗机构进行定期检查和不定期抽查，查看医疗机构对参保人员受益资格的确认、出入院标准的执行情况、补偿范围、补偿时限、参合农民在院病人及病历资料审核等进行重点检查。
龙源期刊网http://www.qikan.com.cn
4.群众举报
对医保基金的报销支出情况按规定进行公示，公示到村、明细到人，公开有奖举报电话，对查证属实的举报兑现奖励。做好日常来电来访的记录，及时捕捉相关信息，对群众举报的问题从快查实、从严处理。
5.核对票据
在现代商业社会，票据在市场流通中的作用不可估量。但随之各种假冒票据也着实令我们头疼，怎样鉴别票据真伪防假冒，应从纸质、印章、签名、时间、编号、票据对比及查询等方面入手辨析。
三、医疗保险基金监管中违规行为的调查途径
1.核对医疗文书等资料
核对病历、处方、单据、微机报销记录等。
2.调查医护人员及相关责任人
了解病人在院情况及治疗过程。同时分别了解经治医生、病历书写者、医嘱处理者以及药房、收款、报销补偿人员等掌握的信息，以防止互相串通，干扰调查。
3.入户调查
包括电话随访和实地调查。目的是核对病人的治疗过程与病历记录是否相符；同时核对参保人员提供的银行账户拨款情况与微机报销记录是否一致。
4.参与调查人员注意事项
参与调查人员要搞好组织筹划、专题培训，着重强调保密纪律等，取证要有技巧，问话要讲究方式方法。对医务人员的调查应以内部管理的要求展开，调查过程中要注意证据的采集和保存。
四、规范医保基金运行的建议
1.加强政策宣传
建立逐级培训制度，让经办机构和医疗机构相关人员熟练掌握医保规章制度，提高人员素质，明确人员职责。通过加大违规成本，让有关人员自觉遵守相关规定。
龙源期刊网http://www.qikan.com.cn
2.落实包靠责任
要落实人员对定点医疗机构的包靠责任制，包靠人员必须全面掌握所包靠单位的基本情况，随时监控、分析和发现问题，及时将问题消灭在萌芽状态。分析监控是及时发现问题的重要手段，要随时监控，善于分析，分析要根据需要去做，要随机应变、灵活多样，才能及时发现问题。对医疗机构实行不良信用记录备案制度，对有不良信用记录的医疗机构纳入重点监控范围，随时对在院和出院病人进行明察暗访，确保其规范运行。
3.加强社会监管
依靠群众，充分发挥社会各界的监督作用。通过各种形式向社会宣传加强医疗保险医疗行为监管的目的、意义和要求，通过新闻媒体大造舆论。对典型案例组织新闻媒体进行追踪报道和曝光。建立举报奖励制度，提供举报专线，明确奖励办法，鼓励群众参与监管。对基金的使用实行县镇村三级公示，特别是村级公示，要张贴到村、到卫生所，公示到每人每笔报销费用。监督电话要作为公示的必备内容，落实专人负责咨询投诉。为了杜绝冒名就医和伪造资料套基金，要求参合农民必须在发票和补偿凭证上签字或按手印；为了便于电话随访和核对补偿情况，补偿凭证必须全部留有领款人电话；为了杜绝医疗机构医务人员虚报冒领等违规行为，要求参合农民所留的电话准确无误。
4.建立健全社保机构与定点医疗机构的衔接机制，共同管好用好医保资金
定点医疗机构要建立医生岗位职责制，医保工作人员要认真落实“五查五核实”制度。即查病人，核实有无冒名顶替住院；查病情，核实有无更换病种；查处方，核实用药、检查是否规范；查病历，核实医嘱与收费项目是否相符；查清单，核实费用是否合理，清单是否明细。医保经办机构对定点医疗机构的业务要进行经常性的检查，对发现的问题及时指出、及时纠正。对定点医疗机构实行目标管理考核制度，进行动态管理，凡经医保经办机构验收合格，确定为医保定点医疗机构的，医保经办机构与其签订服务协议，每年定期或不定期对定点医疗机构进行考核，考核不合格者，取消定点医疗机构资格。医保基金管理机构与定点医疗机构应相互协作，密切配合，严格执行管理运行制度，确保基金安全有效运行。
5.加强医保资金监管，规范资金运行
要建立由有关主管部门、缴费单位代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，对医保资金实行定期公布，阳光运作，接受社会监督。上级主管部门、财政及审计部门定期或不定期地检查监督，及时堵塞漏洞，防止违规报销费用的发生。人设部门和财政部门作为医保基金行政监督的主体，首先应在政策上对医保基金的运营进行宏观把握，用制度规范基金的运营。其次负责审核基金的预决算，对基金的支出情况进行审批。在业务流程上，通常是经办机构按照两部门的要求定期向其汇报，或者两部门进行一些突击检查。审计监督是基金监督机制中最为独立、最具有公正的环节。它是医保基金不受侵犯，医保事业健康发展的保障，审计监督通常是
龙源期刊网http://www.qikan.com.cn
指各级审计部门定期或不定期的对医疗保险运行情况和经办机构管理情况进行的监督检查。各经办机构应建立健全严格的财经纪律，自觉接受审计部门的检查。
6.加强业务人员培训，提高队伍整体素质
医疗保险基金的监督管理是一项非常繁杂细致的工作。现实中，医保基金被骗取、浪费的现象层出不穷，各违规主体的违规手段也千变万化，这对监管人员的专业素质和数量都提出了非常高的要求。在管理制度健全、措施到位的情况下，业务人员的素质和工作能力起重要作用，应进一步重视医保基金管理机构建设，充实工作人员，配强配优一批懂医学、会财务、精通计算机等方面的专门人才，为开展工作提供人才保证。对专业技术人员应该有针对性地进行相关管理、综合分析和处理问题能力的培训，建立一支高素质的专业技术人员队伍，确保监督工作规范、高效。
五、结束语
医疗保险基金作为整个医疗保障体系的物质基础和财力保证，在整个医疗保障事业建设中发挥着非常重要作用。为规范医疗保险基金的管理行为，维护参保单位人员利益，实现对医保基金的有效监管，保障医保基金安全，只有多管齐下，建立科学的监管机制，才能真正确保医保基金的安全。
参考文献：
[1]张庆文.多管齐下，确保医保基金安全[J].前进论坛，2012（4）.
[2]魏宁.关于加强医疗保险基金会计核算问题的措施[J].财经界，2012（8）.
[3]张春海.加强医疗保险基金的监管，提高基金使用效率[J].现代经济信息，2013（5）.
[4]任学红.医疗保险基金监管现状及思考[J].四川劳动保障，2013（3）.
[5]张深深.行政法视角下的医疗保险基金监管[J].中国社会科学院研究院，2013.
篇三：医保培训工作存在的漏洞和问题
关于开展医保基金专项治理自查自纠工作情况通报Word文档可编辑
关于开展医保基金专项治理自查自纠工作情况通报
关于开展医保基金专项治理自查自纠工作情况通报今年x月**日以来，根据省、市医疗保障局统一部署安排，我局在市局相关科室的指导下，认真谋划，精心部署，积极开展医保基金专项治理自查自纠工作，取得了一系列成果，现将情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织
（一）传达贯彻省、市文件精神，认真宣传学习。切实履行基金监管主体责任，多次召开会议研究部署，对专项治理工作提出具体要求。
（二）成立专项治理领导小组，局主要领导负总责，分管负责人牵头，相关股室具体负责活动的实施与组织协调。
（三）协调配合，形成合力。积极主动，与卫健等部门沟通协调，密切配合，加强联动，互通信息，并邀请卫健部门主要负责同志参加工作推进会，真正形成基金监管合力，有效推进自查自纠工作开展。
二、工作开展情况按照专项治理方案要求，我局通过召开警示教育会、工作推进会以及现场检查的方式，督促两机构一账户单位认真开展医保基金专项治理自查自纠工作，并要求相关责任主体对照市局下发的《x市基本
医疗保险基金检查问题指南》，结合自身工作实际，认真查摆问题，形成自查报告和台账。
（一）动员部署，充分准备1、多轮次召开经办机构、定点医药机构以及医共体牵头单位工作会议，通报典型案例，开展警示教育，使其受警醒、明底线、知敬畏，形成打击欺诈骗保行为的高压态势。2、及时准确传达省、市局文件精神，让医疗机构认识到，必须要严肃对待自查自纠工作；认识到自查自纠是省、市局给予的一次整顿规范的的良机；认识到如果不抓住这个机会，将会面临更严重的处罚。3、与定点医药机构签订维护基金安全承诺书，并要求定点医药机构和工作人员也签订承诺书，进一步提高医药机构和人员的医保基金安全责任意识。（二）明确要求，压实两机构一账户单位主体责任。1、要求经办机构对照市局要求和自身工作规范开展自查自纠，认真查一查：基金审核制度有没有漏洞；有没有待遇保障不到位的情况；有没有监守自盗，内外勾结的问题；稽核部门有没有履职尽责不到位的情况，稽核案卷有没有未按照市局的规范要求填写等。2、要求定点医疗机构认真对照《x市基本医疗保险基金检查问题指南》，明确自查要求，力争做到查实、查真、查到位。通过加大宣传力度，督促引导定点医疗机构把自查自纠作为一次整改、规范医保结算业务的绝好契机，并且再次向各医疗机构主要负责人强调纪律要求，要求他们提高政治站位，自觉把自查自纠工作与党风廉政建设、扫黑
除恶斗争的要求结合起来，认真查摆自身问题。3、要求医共体牵头单位按照市局督导要求，进开展以账户管理
制度是否健全，基金拨付审批制度是否完善，自查审计整改是否到位，是否存在侵占挪用、违规使用医保基金违法违规行为等为重点内容的自查自纠工作。
（三）强化检查督导，推进自查自纠工作要求落实落地。1月份以来，我局持续增加对医疗机构的稽核频次，形成高压严管态势，倒逼医疗机构严肃对待自查自纠工作。工作开展以来，我局积极动员，组织稽核人员、医共体骨干人员和
的问题共计x大类，**小类，其中不合理收费问题合计******.**，串换收费问题合计****元，不规范诊疗问题合计******x.**元，虚构服务问题合计**x元，其他问题合计******.x元，医用耗材违规问题合计：******元。
2、医共体账户：Ⅰ、医共体专用账户未建立相关制度，制度未上墙，人员岗位责任不明确，账户安全存在隐患；Ⅱ、医院对自查自纠工作工作不够重视，未充分开展教育、宣传、培训活动，未留存相关图片和会议资料并及时建立档案。我局已责令两家医共体牵头医院认真对照市局督导要求和自查问题清单，开展医共体医保基金专用账户整改完善工作，并要求及时反馈整改情况，现已整改完毕。
3、经办机构：经自查，两中心存在稽核力度和稽核频次不足的情况，我局要求经办机构切实履行协议管理责任，把好审核关，并进一步健全内控制度；并要求稽核单位按照市局要求规范稽查卷宗。
四、梳理总结，规范归档全面总结专项治理工作，查找医保基金监管的风险点和薄弱环节，总结好的经验、好做法，分析制定下一步工作对策，进一步建立健全医保基金监管机制。明确专人负责专项治理台账的收集整理、汇总和归档工作，并按照双周报制度及时向市局报送专项治理行动进展情况报表。五、下一步工作我局将以***新时代中国特色社会主义思想为指导，按照国家和省、市统一部署，认真研究分析此次医保基金专项治理自查自纠工
作成果，创新监管方式方法，持续严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！
篇四：医保培训工作存在的漏洞和问题
11公民缺乏社会保险意识由于公民对医疗保险制度不甚了解常常把医疗保险制度和公费劳保医疗制度混为一谈实际上两者有本质的区别也有一些公民把医疗保险制度当成了社会福利希望政府把养生保健项目公共卫生项目疫苗接种项目等纳入医保的范围并要求医院取消医保门槛费封顶线等这虽然体现了公民对更高待遇的追求但也反映出公民对医疗保险的认识不够有泛福利化倾向如果政府满足人们的利益和要求那医疗保险制度就会脱离国情医疗事务也不符合医疗保险的基本办事规律进而会影响基金安全如果政府严格按照医疗保险制度开展工作那么人们长期稳定的医保权益就会受到威胁这给医保工作带来了困难说明医疗保险制度需要进行改革龙源期刊网http://www.qikan.com.cn
浅析我国医疗保险制度存在的弊端及改革思路
作者：翟昊来源：《管理观察》2012年第18期
摘要：我国医疗保险制度实施以来，为国民创造了很多福利，但由于医疗保险工作涉及的范围广、人数多、工作难度较大等问题，我国的医疗保险制度还存在一些问题，这些问题制约了医疗保险制度的深入进行。本文以天津为例，分析了我国医疗保险制度存在的弊端，并针对存在的问题提出了医疗保险制度的改革思路，希望对医疗保险制度的发展提供一些帮助。
关键词：医疗保险制度弊端改革思路
医疗保险制度是国家通过立法，按照强制性社会保险的原则筹集医疗资金，保证人民享有医疗服务的一种制度，医疗保险制度是一项利国利民的制度，到2010年，天津参与医疗保险制度的人数已经达到956万，城镇职工的报销率达到80％，城乡居民也达到了60％，但医疗保险制度在实施过程中难以避免的会出现一些问题。
1.我国医疗保险制度存在的弊端
1.1公民缺乏社会保险意识
由于公民对医疗保险制度不甚了解，常常把医疗保险制度和公费劳保医疗制度混为一谈，实际上两者有本质的区别，也有一些公民把医疗保险制度当成了社会福利，希望政府把养生保健项目、公共卫生项目、疫苗接种项目等纳入医保的范围，并要求医院取消医保门槛费、封顶线等，这虽然体现了公民对更高待遇的追求，但也反映出公民对医疗保险的认识不够，有泛福利化倾向，如果政府满足人们的利益和要求，那医疗保险制度就会脱离国情，医疗事务也不符合医疗保险的基本办事规律，进而会影响基金安全，如果政府严格按照医疗保险制度开展工作，那么人们长期稳定的医保权益就会受到威胁，这给医保工作带来了困难，说明医疗保险制度需要进行改革。
1.2不良就医导致药品浪费
由于人们对医保制度的了解不全面，或者把医保制度当成了社会福利，因此导致了不良就医的现象严重，参保人员无论病情大小都奔往医院，使用高价药品，做昂贵检查，经调查，2009年国民共输液104亿瓶，平均每人输液8瓶，而国际上的平均水平只有2.5瓶。天津城镇的居民在2010年次均发生住院费用12800元，城乡居民6913元，保障水平较高的参保人员产生的费用接近14000元，过度的浪费造成了医疗负担，加重了基金支付压力，也增加了群众的
龙源期刊网http://www.qikan.com.cn
负担，不利于居民的身体健康，传统的治疗观念是尽量不打针、不输液，现代的风气是不打针不输液就吃亏了，这样风气影响了人们的身体素质，亟需改善。
1.3对医保制度的监管不严
由于缺乏完善的监管制度，对医保制度的监管不严，使得违规骗保的现象时有发生，给监管工作也带来了难度。公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，利用医疗费用支付方便、没有相应的制约政策等漏洞，乱开医疗费用，甚至用医疗保险的费用购买生活用品，使得医疗保险浪费严重，基金也大大减少。从天津医疗保险的服务和管理来看，还存在着很多不和谐的现象发生，主要表现为骗保现象。一些参保人员利用社保卡和医保优惠的便利，频繁刷卡、倒要套现，使医疗管理混乱，如果不及时治理这种行为，还会威胁到医疗保险制度的正常运行和长远发展。
2.我国医疗保险制度的改革思路
2.1提高公民的医保意识
政府应该加强对医疗保险制度的宣传，让广大市民了解医疗保险制度的内容和作用，在医疗保险制度实施的过程中医院、参保人员和政府享有同等的话语权，不但我国公民对医疗保险制度的了解甚少，甚至连很多医院和参保人员对医疗保险制度的了解也很少，因此，医保单位应该和政府机构配合，加强对医疗保险政策的宣传。医院可以利用患者在医院就医的过程中，加强对医疗保险制度的宣传，让患者明确医疗保险制度的内容、要求以及相关的报销手续，这样有利于促进公民主动参保，不但有利于公民的身体健康，也有利于解决医患矛盾。采取措施提高人们对医疗保险制度的信誉程度，建立医疗供方的声誉机制，促进医疗保险制度的改革，鼓励人们参保。
2.2提高医疗保险的信息化管理水平
随着科学技术的发展，信息技术已经深入到各行各业，为企业和事业单位的管理工作做出了重大贡献，随着医院管理的信息化，医疗保险的管理也应该适应社会的发展，提高信息化水平。目前天津大多数医院都采用计算机联网来结算医疗费，这在全国都是做的比较好的，但是由于网络技术的限制，有时会因为网络不畅造成死机现象，使参保人员不能及时取药，给人们带来很大的不便，甚至会造成医患纠纷，因此，应该加快医疗保险管理的信息化进程，提高工作人员的信息素质，保证医疗保险工作的正常进行。提高医疗保险的信息化水平还能够有效对骗保行为进行监督，可以在天津市内实现定点医院的联网，对定点医院实施远程监控，政府能够清晰的查看到市民的参保就诊信息和基础的使用情况，信息化还能够对基金的使用情况进行统计分析，出现异常情况能够自动提示。
2.3加强完善城乡居民的医疗保险制度
龙源期刊网http://www.qikan.com.cn
国家应该重点完善城乡居民的医疗保险制度，按照医院的类型提高住院报销比例，一级医院的住院报销比例增加到65％、70％、75％，二级医院的住院报销比例增加到55％、60％、65％，降低城乡居民的门诊起付费，由以前的八百元降低到六百元，对参保的居民进行补助，每人每年在原有的基础上增加了二十元。同时，还应该根据参保人员的参保原因制定相应的意外伤害保险，对由于意外突发事故导致参保人员受伤的情况，应该纳入意外伤害保险之中。完善城乡居民的医疗保险制度有利于实现城乡的一体化发展。
2.4建立门诊统筹制度
医疗保险制度是一项惠民政策，门诊统筹重点保护了重病大病、老弱病残等弱势群体的利益，能够提高待遇，减轻人们的负担。门诊统筹制度使参保人员享有门诊保障的待遇，取消一些门诊和住院的门槛费，天津把报销门槛从3000元降到1700元，社区医疗机构的门诊报销比率从55％上升到了75％，药品的报销也在原来的基础上提高了7％，取消了常见病和慢性病的医保患者使用的药材的药品个人增付费，城镇居民的统筹基金从4.4万上升到了15万。
2.5加强医保基金安全监管
首先，应该加强医保基金的预算管理，在研究医保基金支出时间和支出方向的基础上总结规律，实行基金收支的动态监管，促进基金使用率的提高；其次，应该建立医保诊疗监管制度，加强医疗保险的监督管理工作，使参保人员享有对资金使用的知情权，由参保人员组成监督委员会，对医保工作进行监督；第三，定期进行违规活动的专项治理，通过行政监督、社会监督等手段，进行全面的检查，天津在2010年检查了医疗机构820家，其中处理了154家，对172家进行限期整改，检查药店76家，处理了24家，查处违规参保的患者约700人；第四，各个有关部门之间加强联系，形成医疗监管的合力，医疗保险机构可以和药品监督部门、卫生部门、物价局等密切联系，坚决打击欺诈行为；第五，鼓励社会团体或者个人对欺诈行为进行监督，建立举报奖励制度，对有效信息的举报者给予一定的物质奖励，促使社会监督发挥作用。
3.总结
目前，我国的医疗保险制度在实施过程中还存在着公民缺乏社会保险意识、不良就医导致药品浪费、对医保制度的监管不严等问题，需要国家对医疗保险制度进行一些改革和创新，加强对医疗保险制度的管理和落实，这样才能发挥医疗保险的作用，促进医疗保险制度的不断完善和发展。
参考文献：
篇五：医保培训工作存在的漏洞和问题
浅析医疗保险基金管理存在的问题及对策——以商洛市为例王宁【摘要】近年来,随着社会保障体系的不断完善,以及医药卫生体制改革的不断深化,医疗保险基金的管理不断加强,在健全医疗保险体系、提高医疗保障水平、完善医疗保障管理等方面,取得了明显成效,对保民生、促发展起到了积极作用.同时,目前医疗保险基金的管理上还存在一定的问题,需要我们认真加以分析研究,不断改进完善.【期刊名称】《西部财会》【年(卷),期】2017(000)007【总页数】2页(P68-69)【关键词】医疗保险基金;存在问题;建议【作者】王宁【作者单位】商洛市财政局,陕西商洛726000【正文语种】中文城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）三项基金，合称医疗保险基金。近年来，随着社会保障体系的不断完善，以及医疗管理改革的不断深化，医疗保险基金的管理不断健全，在健全医疗保险体系、提高医疗保障水平、完善医疗保障管理等方面，取得了明显成效，对保民生、促发展起到了积极作用。同时，目前医疗保险基金的管理上还存在一定的问题，需要我们认真加以分析研究，不断改进完善。近年来，商洛市认真贯彻落实中央和省级决策部署及各项政策要求，采取多项有效
措施，积极推进健全全民医保体系建设，不断加强医疗保险基金管理，管理水平不断提升。（一）医疗保险体系更加健全截至2016年，商洛市各项基本医疗保险制度参保人数覆盖率达到96%以上，2015年享受医疗保险待遇人数达到543.69万人次，较2014年增长了23.81%。全市实施了城乡大病保险制度，并实行市级统筹。出台了对低收入家庭中老年人、儿童，特困供养人员等困难群众个人缴费予以补贴的政策措施。（二）医疗保障水平稳步提高2015年度，全市城镇居民医保、新农合人均政府补助标准提高到400元，较2012年增长了60%，当年各级财政投入补助资金是2012年财政投入的1.49倍。职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用支付比例分别达到79.15%、68.44%和63.10%，实际报销比例分别达到66.68%、57.78%和47.7%。大病保险报销金额占患者个人负担合规费用的比例达到53.47%，患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了16.3个百分点。（三）医疗保障管理不断完善全市县公立医院全部取消了药品加成，职工医保实现省内异地就医即时结算，逐步将三级医院门诊移到镇办和社区，加大了全科医生的培养力度，7个县区的新农合有128个病种按病种付费，整合城乡居民医保制度取得实质性进展。（一）医保政策制度落实不到位一是未完全实现应保尽保，部分困难群体未参加基本医疗保险。二是财政对困难群体参保资助不到位，部分困难群众未获得个人缴费财政资助。三是部分企业农民工未参加职工医保。签订劳动合同的农民工未参加职工基本医疗保险，这种情况比较普遍。四是城乡居民医保门诊统筹制度有待进一步规范，门诊统筹制度落实还需进一步提质扩面。
（二）医保改革措施推进不到位一是药品违规加价问题依旧突出。私立医院违规加价销售药品，抗精神病常用药和其他多种药品普遍存在加价销售现象。二是省内异地就医即时结算尚未完全实现。部分就医依然为手工报销，不利于透明监管和便民政策落实。三是医保制度整合还需加强，各基本医疗险种间仍有重复参保现象。（三）医保基金筹集管理不规范一是少征或欠缴医疗保险费问题依然存在。全市2015年以前欠缴职工医保基金高达千万元，虽然资金管理（财政局）部门也采取了一定的措施，通过扣划相关资金，收回了部分欠缴款，但欠缴费数额仍有较大缺口。二是财政补助资金未足额到位。由于对缴费人数的认定差异，全市部分县区的职工医保和城镇居民医保财政补助未足额到位。三是新农合基金筹资难度大。农村居民个人承担部分缴费标准逐年增长，增加了农村居民经济负担；大量农村人员外出务工使基金筹集难度增大、时限延长；每年各级筹集资金上缴财政专户不及时，造成上级补助资金预算不准确。四是保险机构占用医疗保险基金结余资金数额较大。（四）医疗保险基金使用管理有待加强一是医疗机构违规套取医保基金“屡禁不止”。部分医院通过降低门槛收治不符合入院条件病人住院治疗、放松限制药品控制、分解住院、重复住院、模糊收费项目、出院病人超量带药等方式，套取医疗保险基金。二是城乡居民门诊统筹基金结算监管存在漏洞。合疗基金使用分散、参与实施补偿人员及环节繁多导致监管困难，甚或有部分村医为了既得利益，利用监管漏洞虚报个人诊次，套取门诊统筹基金。三是职工医保定点药店医保刷卡规定执行不严。部分药店未药品目录信息维护不及时，无禁刷医保卡标识或标识不醒目，药品摆放混乱、与非药品类商品同架销售。四是医疗保险资金支付结算不及时。医保经办机构长期拖欠医疗机构医保基金结算款，已成普遍现象，这也间接刺激了医疗机构套取医保基金。
（五）医保经办机构管理还需加强一是医保经办机构自身能力建设还需加强。目前，医保经办机构普遍缺少既精通医疗业务，又精通医保管理业务的复合型人才，致使在医保审核过程中被医疗机构巧立名目，打政策“擦边球”套取医疗保险基金。二是医保经办机构信息化建设滞后。医疗保险网络结算系统仍然运行不稳定，程序缺少定点医院定额结算模块，不能满足医保信息数据使用需求。基金财务管理未实现专业信息系统管理，财务信息与业务数据无法即时对接，不利于管理，信息化建设滞后。一是历史遗留问题突出，难以在短期有效解决。全市属集中连片贫困地区，困难群众人口基数大，对困难群众参加基本医疗保险的财政补贴需求大，而地方财政困难，对困难群众的补贴能力低，部分县（区）财政的县级医保配套资金也难以按时到位。同时，大部分企业关闭停产，拖欠的医疗保险基金也难以征收到位，造成医疗保险基金资金筹集困难。这些问题都不是在短期内能解决的，医疗保险基金管理任重道远。二是医保改革推进滞后，政策宣传不到位。近年来，国家不断推进医疗卫生体制改革，医保政策变化快，各种基金征收标准、报销基数不断变化，报销比例计算繁杂，造成医保报销不透明。即时结算措施未实现全面覆盖，手工报销存在人为漏洞。城乡居民医疗门诊统筹改革不到位，城乡居民医保未建立个人账户、未实行社保卡结算。医保改革政策措施宣传不到位，多数农村居民不了解门诊统筹政策。（一）全面实施城乡居民门诊统筹制度建立门诊家庭或个人账户、推行社保卡结算，加大对城乡居民门诊统筹监管力度；全面实施城乡居民大病保险制度，逐步提高保障水平，切实有效地减轻个人医疗费用负担。（二）完善医疗保险信息化建设搭建区域化、统一的医保信息管理平台，加强地区和险种间信息数据共享，做好各项医保制度政策及管理的衔接，方便医保关系转移接续，避免重复参保和重复报销。
（三）进一步规范医保基金征收程序完善医保基金征缴办法，明确各级征收单位、缴费单位和个人的责任，确保医保基金及时足额征缴到位。（四）强化医保监督工作将医保监管延伸到医务人员诊疗、检查、检验、处方等服务行为，做到“合理诊疗、合理检查、合理用药、合理收费”四合理，有效控制医药费用；强化对定点医疗机构和定点药店的监管与评价，尤其要加强对民营医院使用医保基金的监管。王宁（1976-），男，会计师、经济师，现供职于陕西省商洛市财政局。
篇六：医保培训工作存在的漏洞和问题
医保改革存在的难点与对策分析摘要：医保改革是当下国家推进医疗建设体系的关键举措，给予人们更多的医保政策福利，提升人民群众生活质量的同时，还降低了各项医疗费用，从而使得人民群众的健康获得了良好的保障。与此同时，2021年是医保改革重大的一年，《医疗保障基金使用监督管理条例》5月1日正式实施，是我国第一部医保法律法规，这部法规出台后，对我们医疗机构提出更大的挑战。所以，文章针对医保改革存在的难点进行分析研究，提出相应的改善对策，以便更好地推进医保改革顺利发展。
关键词：对策；难点；医保改革
引言：现阶段，人民群众的生活质量及水平大幅度提升，随之对社会保障的需求也在不断增强，特别是医疗保障方面的需求更为迫切。随着医保政策的改革，国家也在不断推进和完善相对应的医保政策，尽可能给予人民群众更完善的就医保障和权利，致力于给大家提供更多的医疗保障服务，能够使人民群众都能享受医疗卫生所提供的服务。十九大中明确提出对医保改革及发展的要求，为我国的医保改革提供了明确的纲领指引。所以，不断的强化深入医保改革，完善医保政策，针对性的解决当下医保改革中存在的难点并加以改进和提升，是当下面临的首要问题。
一、医保改革存在的难点
现阶段，国家社会的各项保障制度不断趋于完善，人民群众对医保政策改革的关注度也越来越高。随着新医改的推进与实施，秉承公益性原则，开展覆盖性的城乡居民医疗制度及体系并且初显成效，医疗保障体系的框架基本形成，医保改革的制度模式也已构建。然而当前，在推进和实施的过程中仍然面临许多困难，需要及时找出问题并针对性的给予解决方案[1]。
其中主要体现在医保政策制度宣传力度不足，落实不到位；参保流程较为繁琐（现在参保流程不算繁琐，手机都可以
网上缴费，所以这个可以不做为问题），医保机构和医院之间对医保政策制度落实衔接存在漏洞，从而使得保险政策与参保机构之间无法有效协调配合等。以上问题均是影响医保改革进度的主要原因，同时还会加剧医保部门及患者之间的矛盾和冲突，致使部分经济落后地区无法全面了解医保政策，导致部分群众不及时参保而病症及报销参保延误，不但损害参保人员的根本利益，还会影响医保改革的顺利推进，因此，国家需对医保制度中存在的难点，针对性的提出解决性的方案和策略，尽可能的保障人民群众的医保权益，从而有效提升我国的民生水平，促使医保在改革推进的过程中实现稳步发展。
二、医保改革的改善对策
为了更好的推进与落实医保政策改革，为人们提供更完善的医疗社会服务保障，具体提出以下改善策略[2]。
2.1创建科学的医保统筹机制
依据各种社会医保的缴纳原则，科学规范的衔接医保和社保等方面的流程，科学优化和调整医保纳入个人账户的占比额度及支付范围，结合参保人员的年龄、单位特征及性质等多种因素，采用动态式的管理参保人员的个人账户。与此同时，还需鼓励各个单位优化改进参保方式，将医保和商业保险采用灵活的组合设置方式，提供更加完善的医疗保障服务，让更多条件较好的用人单位及个人积极参保，此外还可以通过优化调整税收的方式，降低相关用人单位的缴税压力，充分调动其参保的积极性，给予更多的公众提供参保就医疗保障的机会和服务[3]。
与此同时，还需制定统一规范的医疗卫生事业补偿机制。例如，将统筹基金进行种类划分，以年为单位测算评估其使用量，在统筹基金中提取相应比例用作医疗卫生事业的补偿基金，使得医疗机构在创新和优化的过程中不断提升市场的核心竞争力，使得医保机构的完善机制，能够更好的保障参保人员的利益，为其提供更加全面的医疗保障服务。
2.2构建深层次的医保制度
结合当下医保改革现状，我国需适时借鉴国外医保改革的案例，选取符合我国国情的做法及措施，构建多层次的医保制度体系。首先，秉承医保改革的实施原则，强化医保的服务职能，不断完善和健全医保政策内容，尽可能最大限度满足参保人员的医疗服务需求[4]。其次，采用社会调研的方式，针对医保改革政策，获取数据性的内容及意见，从而实行有效的动态补充，健全我国医保制度体系，充分尊重个人参保的意愿，设置并缴纳医保基金，调整优化医保形式，个性化的提供医保服务。如重大疾病等，可以针对性的全面考虑，尽可能减轻参保人员的家庭及经济负担。与此同时，还要强化对商业医保的创新和调整，给予参保人员更多的灵活选择，明确公开医保收费标准，规范医保行业的市场秩序，最大限度的满足多层次人群的医疗保障服务需求[5]。
2.3充分发挥政府对医保改革的调控职能
政府需秉承公益性的原则，加大对医疗机构的公益性扶持，降低参保人员的医疗成本，同时还需加大在城乡地区医保政策的宣传力度，让人民群众更加全面的了解医保政策，充分发挥政府在医保市场中的杠杆调控作用[6]。健全并完善医疗保险制度，尽可能为参保人员提供利益最大化的服务保障，明确医疗保障职责关系，将医保的报销范围、服务要求、支付渠道及方式等实行公开透明化，不断优化和调整医保机构的服务能力及水平，最大限度降低医疗纠纷及矛盾的几率；同时，还需加强我国医疗参保政策与其他保险内容之间的有效衔接，以便有效发挥协调配合的积极作用；此外，国家在推进和改革医保的过程中，确保三改并举，增进与人民群众需求的良性互动，对于参保人员提出的不规范、不合理的医疗服务机构及药店坚决取消其定点医保资格，致力于打造完善、健全的医疗服务保障体系[7]。
三、结语
总的来说，医疗问题即是民生问题，关乎着人们的切身利益，改进优化医保改革中存在的难点势在必行，对此，我国需要不断健全和完善医保服务规范，优化改进医疗卫生的资源布局，建立科学完善的统筹机制，使得人民群众在享受医保服务的同时能够获得最大限度的保障，有利于使得我国医保政策改革的顺利推进和实施。
参考文献：[1]李丹青.医保改革走过3年，百姓用药受惠几何？[N].工人日报,202111-22(003).[2]张亚丽.浅谈当前医保改革的问题及对策[J].农村经济与科技,2020,31(02):260-261.[3]徐洪伟.浅析当前医保改革中的问题与对策[J].现代商业,2017(17):178179.[4]姚宇.医保支持公立医院改革的成效与问题分析[J].中国医疗保险,2022(02):28-31.[5]潘汉西.新医疗改革形势下医院医保管理存在的问题及对策[J].投资与合作,2021(09):155-156.[6]叶龙杰.医保改革要着力回答三个问题[N].健康报,2020-01-20(007).[7]袁伟.医保体制改革存在的问题与对策[J].家庭医药.就医选药,2018(06):282-283.1
2
3
4
5
67
篇七：医保培训工作存在的漏洞和问题
医保稽核的问题与对策医保稽核的问题与对策保医稽核的问题与对策近年来各级医疗保险经办机构认真贯彻落实《社会保险稽核办法》以及相关政策，医疗保险稽核工作取得了一定成绩。但是，随着政治、经济体制改革的不断深化，医保稽核工作在体制、机制、制度建设、体系完善等方面的不足之处也逐步显现，解决这些问题对今后医保稽核工作的有效开展非常必要。一，存在的主要问题1．医疗保险稽核部门缺乏独立性和权威性。其一，医保稽核部门作为医疗保险经办机构的内部处室，其业务既要受到上级机关的领导又要受到本部门的制约，有的甚至附属于其它处室，从地位上看它相当于医保经办机构的内部审计部门，承担的却是政府审计的职能；稽核从业人员大多数为兼职而非专职，其身份难以界定，这两种情况导致了医保稽核部门和人员缺乏独立性。这使得稽核工作受到各方面因素的干扰，降低了稽核质量，难以做到公正、公开、公平。其二，医保中心稽核部门缺乏直接处罚权，医保稽核部门对于稽核中发现的问题只能令其改正，参保单位因此普遍存在重视审计、税务检查而轻
视医保稽核的现象。直接处罚权的缺失，降低了医保稽核部门的权威，提高了检查和执行的难度。
2．在体制方面，参保者缴费额度没有与其享受的待遇挂钩，权利和义务失衡，参保者缺乏缴费积极性，使少报、瞒报缴费基数的现象屡屡发生。
3．在制度建设方面，医保稽核缺乏严格、规范的制度约束和执行标准，存在着执行政策不统一，审核不够规范等问题，影响了缴费基数核定和稽核的整体效应。国家统计局1990年发布的《关于工资总额组成的规定》对于工资构成的解释比较粗略，对一些项目没有细化。而且随着市场经济体制的逐步建立和完善，我国的所有制结构、就业方式、收入分配形式等发生了很大变化，工资构成项目更加多元化。参保单位往往利用这些方面的漏洞巧立名目，变相减少缴费基数，造成医保基金难以应收尽收。
4．医疗保险稽核体系尚需完善。目前，不少地方医保稽核的范围还只局限于缴费情况的稽核，对于医保基金支出情况、对医保经办机构内部制度建设、职责分工、基金管理等方面的监督也尚未纳入稽核范畴。5．医疗保险稽核队伍建设滞后，缺乏专业和专职人员，从业不规范，在实际工作中发挥不了稽核应有的监督作用，难以取得令人满意的稽核效果。
二、几点建议
1．强化医疗保险稽核的独立性和权威性。稽核业务部门的级别和职能应略
高于其它业务部门，并且其业务要保持独立，不得与任何业务部门有业务和职能方面的交叉；稽核人员专门负责稽核工作，不得在其它部门任职，以保持其身份上的独立性。鉴于执法权限与权威性成一定的正比关系，医保稽核部门权威性的加强，有助于加强稽核力度，提高稽核效率，劳动保障部门应授予医保稽核部门一定的处理权限，例如对于拒不缴费或拒不执行处罚决定的单位，医保中心可以封锁其医保待遇并加收滞纳金等；医保稽核部门也可采取与社保部门或税务部门联合检查的方式对参保单位进行监督，以便整合稽查资源，简化办事程序，实现信息共享。
2．在体制方面，可考虑参照养老保险的做法，按缴费档次划分相应级别的待遇等级，实行参保单位缴费额度与其享受的医保待遇挂钩的做法，同时做大做强个人账户，提高医保待遇。这既能照顾不同收入水平人群的参保要求，又能提高参保单位的缴费积极性和参保职工维护自身权益的主动性。
3．在制度建设方面，应考虑目前我国企业及个人收入来源多元化的实际，对现有的缴费基数的构成项目作适当调整并加以细化，明确缴费依据、项目构成以及工资总额的计算口
径，建立统一的基数审核执行标准，以堵塞申报漏洞，做到应收尽收。
4．健全和规范医疗保险稽核体系，扩大稽核监督范围。医保稽核的业务范围不应只局限于目前的医保缴费情况稽核，还应将医保基金支付审核纳入监管体系，对就诊、诊疗项目管理、药品管理、费用结算、费用支付、网络安全等环节实施监督，严管基金流出渠道，堵塞漏洞，防止参保单位和个人以及定点医疗机构骗保和违规行为的发生，做到开源节流、增收节支。另外，应建立健全医保内部稽核制度，对本单位的各项规章制度建设、岗位设置、人员分工、基金管理等环节实施全方位监管，充分发挥内部审计防范风险的能力。
5．加强医保稽核机构队伍建设。医保中心应设置专门的稽核部门并配备专职的稽核人员，充实稽核力量，制定规章制度，规范操作流程，建立顺畅的稽核工作机制，以切实履行稽核职能，努力降低稽核成本，维护医保经办机构的良好形象。
扩展阅读：医疗保险稽核医疗保险稽核总结材料我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步
得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：一、基本情况：
1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。
2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。
3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。二、主要做法。
1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，
以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上
门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争退出机制。加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。三是大力治理门诊"三乱"现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病
人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。围我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：
一、基本情况：1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。
3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。二、主要做法。1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意
识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争退出机制。加强
市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。三是大力治理门诊"三乱"现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。围我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积
累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：
一、基本情况：1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。二、主要做法。1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作
为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定
时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争退出机制。加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。三是大力治理门诊"三乱"现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用
核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。围绕组织管理、门诊处方量、住院收费、药品价格、大处方比例、计算机管理、病人投诉等十个项目，通过听汇报、看资料、访病人、答问卷等方式，结合平时检查，对定点医院、定点零售药店的医疗服务行为分别进行了评比打分。对不按医保制度因病施治，提前让病人出院的，发现一例处以5000元罚款；分解住院、挂床住院的，发现一例处以5000元至10000元罚
款；以药换药的，发现一例罚款500元；以药换保健品的，发现一例罚款1000元；对违反就医程序，未严格核对证、历、卡，使病人冒名就诊，造成基金流失的，发现一例视情节轻重，处以1000元以上至10000元以下的罚款。对年终考评得分较少的医疗机构，我们还扣除10的风险金，对得分
较高的，我们视基金情况予以奖励。七是发现违规问题及时进行处理。在*年3月份的日常检查中，我们发现康云药店存在严重的违规行为，3月16日，康云药店营业人员在没有进行人证核对的情况下，采取分解处方的方法，为一购药人分解处方15张，总额达3036元，严重违反了我县的医保规定。我处根据有关文件和协议精神，及时作出决定，月结算时拒付康云药店该笔不合理费用，并通报全县。
3、不断健全医保制度，使各种投机骗保者无空可钻。一是及时设置统筹基金享受门槛。我县医保启动之时，未设置首次参保者享受医保待遇的时间，即何时参保，何时享受医保待遇，致使有的单位、职工心存侥幸，年轻时、无病时，不参加医疗保险，患病时，突击参加医疗保险，以骗取医疗保险待遇。为封堵这一漏洞，防止基金流失，我们对首次参保单位，及时设置了统筹基金享受门槛，即缴费6个月后，方可享受医疗保险统筹基金支付待遇，参保单位和职工中断缴费期间，停止享受由统筹基金支付的医保待遇，以后续保时，应补齐中断期间的医疗保险费，缴费3个月后，方可享受医保统筹基金支付待遇，中断缴费期间发生的医疗费用由单位和个人自负，中断期间不补缴的，续保后的医疗保险待遇视同首次参保。二是制定完善的就医制度。对门诊慢性病人员、大病人员、转外人员、居外人员、特检特疗人员我们及时制度了就医制度，指导
他们求医问药，规范了参保人员的就医行为，节约了有限的基金。如对慢性病人员规定，凭证、历、卡、审批表到定点医疗机构就诊。就诊时必须使用ic卡进入微机处理,以医保专用发票为准,其他形式发票不予报销。经批准的慢性病人在门诊就诊时，其用药应与相关病种药品相对应，超出范围部分，费用自理，不予报销。对转外人员规定，凡未经医保处审批同意前擅自转外的医疗费用一律不予报销。转外住院期间所发生的门诊费用、药店购药费用一律不予报销。对居外人员，规定未在居住地指定的二所医院就诊购药的医疗费用一律不予报销。
4、不断规范财务制度，使医保基金更加完整和安全。一是认真执行财务和会计制度。每月月末及时与开户行对帐，检查各项存款与银行对帐单是否一致，并作出银行余额调节表，在银行设立收入户存款作为过渡户，每月上旬上解财政专户存款，每个月及时审核原始凭证，填制记帐凭证，登记各类明细帐、总帐，定期和财政部门对帐，每月5日前上报财政局基本医疗保险收支情况月报表，确保会计数据的及时性和正确性。二是坚持收支两条线管理。按时上解医保基金，对征收的各项基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，保证统账分开，专款专用，分别核算，分别管理。三是建立医保基金预警制度。超前规划，科学预测，每月按时分析收支数据、门诊人次、住院人数、大病概率，及时发现问题，把风险化解在萌芽阶段，
确保医保基金收支平衡，留有结余，基金运行安全平稳，不出风险。三、存在的主要问题：
1、扩面工作压力很大，三项保险覆盖面较窄。一是卫生、水利、广电、国土等系统下属事业单位没有参加医疗保险。二是县属企业参保困难。目前，我县县属企业200多家，参保不到20家，还有近三万人没有参保，其中退休人员7000多人。县属企业因经济效益差，工资发放不正常，养老保险费连年拖欠，因此再参加医疗保险十分困难，改制、破产企业的退休及不足五年退休人员，因企业资不抵债，虽我县的参保费用很低，但也无钱参加医疗保险，因此我县面临的扩面压力将加大。
2、县财政负担的单位工资基数偏低，造成参保人员待遇较低。目前，我县财政负担的机关、事业单位已全部参加医疗保险，但因为县财政紧张，每年调资部分，没有相应调整，实际缴费基数较低。同时公务员补助政策也没有实行。乡镇财政负担的住院医疗保险费每年拨给一次，年底前往往不到位，造成当期征缴率偏低，12月前单建统筹征缴率仅达60。
3、保障水平层次不高，较高医疗需求难以满足。由于受财政承担能力的影响，单位经济效益的影响，我县公务员医疗补助政策难以实行，单位补充医疗保险还没有普遍开展，目前
我县医疗保险水平还很低，还不能满足人们较高层次的医疗需求。
4、医疗机构违规现象时有发生，难以根治。部分医生未严格核对医疗保险证。未在病历上认真填写病人病史，存在着挂床住院、搭车开药、冒名开药等现象。特别是住院乱收费情况比较严重，抽查发现，定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、换药费用等现象，在我们指出后，虽有所好转，但也不尽如人意，人均住院费用仍然偏高，个人负担加重，引起病人不满。定点药店普遍存在以药换药、分解处方等违规现象。5、转外住院病人医疗费用增长过快，监管力度较弱。由于一些医疗机构医务人员受经济利益趋动，违规操作，致使医疗费用增长过快，居高不下。分析发现，除人口老龄化、大病年轻化、新特药、高新诊疗手段的使用等造成医疗费用的自然增长外，转外医疗机构还普遍存在着许多大处方、滥用新特药、过度使用高新科技手段等现象，既加重了病人的个人负担，又造成了医保基金的大量浪费和流失。对于我们县级医保经办单位来说，管理难度确实很大。对县内定点医院我们可以加大监督管理力度，把不合理费用尽快降下来，但对转外医院的监管就显得力不从心，无从下手。四、下一步打算：
1、加大扩面稽核工作力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划，不断扩大覆盖面，确保三项保险稳中有进，不断发展。今年要出台个体私营业主参加医疗保险的具体操作办法，要出台工伤、生育保险的具体操作方法。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位，严格审计工资基数，确保三项保险基金应收尽收。三要协调有关部门关系。做好财政、地税等有关部门的协调工作，保证基金及时到帐，基金征缴率达95以上。
2、加大监督管理工作力度。规范定点管理，优质高效服务，重点把好“四关”。一是把好定点关，健全准入与退出机制。加强竞争，引进各类医疗机构,对严重违规和屡次违规的定点机构，要大胆处罚，直至撤销定点资格。二是把好监控关，规范医疗服务行为。防止乱收费等违规行为的发生。三是把好审批关，防止基金浪费与流失。把有限的基金用在提高参保人员医疗待遇上。四是把好服务关，及时报销各类费用。以病人为中心，积极为病人服务，优质高效，文明办公。3、加大宣传教育工作力度。强化宣传教育，提高用药意识，通过广泛的宣传，使参保人员自觉约束自己，按需就医取药，树立医保观念，减少违规现象的发生。
莲山课件原文地址：
友情提示：本文中关于《医保稽核的问题与对策》给出的范例仅供您参考拓展思维使用，医保稽核的问题与对策：该篇文章建议您自主创作。
篇八：医保培训工作存在的漏洞和问题
精品文档可编辑值得下载一是地域内统筹目前我国大部分保险基金实行的是县级统筹在医保制度建立之初为降低管理难度实行较低层次的统筹有利于制度的推广但由于参保人员结构性失衡管理成本及医疗费用不断增长基金支付方式落后等因素导致了医保基金运行效率低漏洞多抗风险能力弱等问题探讨实行医保基金的省市级统筹是大势所趋龙源期刊网http://www.qikan.com.cn
医疗保险基金面临的问题及对策
作者：钟伟家陶四海来源：《管理观察》2015年第02期
摘要：随着医疗改革不断的深入，医疗保险覆盖率不断增加。医疗保险基金在运行过程中暴露出了一些问题，原有的管理方式已经不能适应客观事实的改变，使得医保基金的运行面临风险。面对这种情况，本文通过对医疗保险基金运行过程中的问题进行分析，提出了提高医保基金统筹层次;健全医保基金监测机制;完善医保报销目录，加强医疗服务监督检查;制定和完善相关法律，加大医保的宣传力度;加强信息化建设等相关建议，以期对医保基金管理起到积极作用。
关键词：医疗保险;基金管理;问题;对策
医疗保险基金是我国医疗保险运行的物质基础，也是医疗保险政策可持续的根本保障。完善基金的使用与管理体制，使医保基金的运行更加科学合理，提高使用效率，保障基金运行安全，是医疗保险制度可持续发展的必然要求。随着医疗保险制度的不断改革，同时面临着人口老龄化、医疗技术不断进步、道德风险加剧、支付方式落后、信息化建设不足等客观事实，医疗保险基金运行中存在的问题不断显现，严重影响了基金的安全与使用效率。在新时期的背景下，本文通过对医疗保险基金运行过程中的问题进行分析，结合现实情况寻求解决问题的宏观对策。
1.医疗保险基金运行中的问题
1.1医疗保险基金筹资不足
在基金收缴方面，筹资问题主要体现在保费的少缴、拖欠现象比较严重，参保率也不高。很多用人单位为了追求自身的经济利益，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，从而减少医疗保险基金缴纳[1]。企业临时职工为了增加个人收入，拒绝缴纳保险。这两种手段出去对经济利益的追求少缴或者不缴纳保险费用，给医疗保险基金的筹集与管理带来了较大的难度，导致筹资不足的问题。
1.2医疗保险费用增长过快
我国医疗保险基金费用的快速增长，使得医疗保险的运行面临着巨大的压力。医疗保险基金支出的快速增长主要由两个原因：第一，人口老龄化导致参保人员结构性失衡。数据统计表明目前我国已经突破了国际公认的老龄化国家标准，随着老龄化比例的不断提高，在不久的将来我国即将提前到达“超龄社会”标准。一方面，退休老龄人口享有到达缴费年数不缴费、基金缴纳个人自付比例低等政策优惠，另一方面，退休人员的医疗费用远远高于青年群体，随着年
龙源期刊网http://www.qikan.com.cn
龄的不断增长，慢性病和不可治愈疾病的患病率不断提高，医保基金将需要为其支付大量医疗费用。虽然现在每年的医保基金都存在结余，但是这两个方面对于医疗保险基金的消极作用将逐步扩大。人口老龄化带来的医疗费用增长对于医保基金结余的冲击将会越来越大，成为制约医保基金运行的重要问题。第二，我国医疗设备的水平不断提高，高值耗材、进口药物的使用同样也推动了保费支付的快速增长。2003年我国100万元以上医疗设备为2.25万台，2009年增至4.4万台。目前，国内部分医疗卫生机构在购置医用设备、引进医疗技术时不考虑自身的实际情况，存在过度追求技术新、配置高、功能全的现象，使得医疗资源不能有效利用，医保基金的经济效益与社会效益均得不到有效保证[2]。
1.3道德风险不容小觑
近些年来，出于对经济利益的追求，对于医保基金的骗取、套取现象十分严重。定点医疗机构的工作人员和医疗患者都存在寻租行为。一些定点医疗机构联合参保人员进行套取医保基金，形成医患合谋。这种行为造成了医疗保险基金的大量流失。他们往往通过冒名就医、伪造病例、挂床住院、变通病种、门诊转住院、虚开发票等手段故意延长其住院的时间，极大地影响了医疗设备的使用效率，部分医务人员通过修改将目录药品，恶意透支医疗保险费用。
1.4支付方式落后
在基金的支付方面，任何单一的付费的方式显然难以适应新局面，医疗机构人员又缺乏成本意识。部分地区实行医疗保险支付方式改革，根据实际情况制定医保基金的筹集比例与偿付标准，但是大量的工作牵制了医疗机构的精力，造成经费超支，医疗服务质量下降等问题，反而造成了医保基金的运行风险，没有达到支付方式改革的目的。同时，社会保险法中规定了医保基金先行支付的责任，但实际工作中面临着赔付易、追偿难的局面，最终还是要医保鉴金买单[3]。
1.5信息化建设不足
信息化建设在医疗保险运行中的作用尤为重要，关系到医保基金运行和管理中的效率和透明度。我国各地对于医疗保险软件的开发情况参差不齐，导致了医保基金信息无法统一。一是大大影响了医保基金的运行效率，对于医保基金统筹层次的提高产生负面影响。二是对医保报销的时间与准确率产生影响。尤其是在异地就医患者的报销问题上，各个地区医保系统中对于同一种疾病的代码不同，导致患者的利益无法得到保障。虽然国家对于医保系统信息化做出了巨大努力，但是医保基金系统的信息化程度仍然不足。
2.改善医疗保险基金管理的建议
2.1提高医保基金统筹层次
龙源期刊网http://www.qikan.com.cn
在“分灶吃饭”的财政体制下，医保统筹层次越高，医保基金的内化功能越强，抗风险能力也就越强，医保制度的可持续性和稳定性也会提高。统筹与公平是医保制度发展的重要方向，要在基金的统筹中把握两个方面才能确保医保基金的使用效率。
一是地域内统筹，目前我国大部分保险基金实行的是县级统筹，在医保制度建立之初，为降低管理难度，实行较低层次的统筹有利于制度的推广，但由于参保人员结构性失衡、管理成本及医疗费用不断增长、基金支付方式落后等因素导致了医保基金运行效率低、漏洞多、抗风险能力弱等问题，探讨实行医保基金的省市级统筹是大势所趋。地域统筹层次的提高，就是用统一、科学、高效的管理体制来代替将原有多地医保经办机构分管的管理体制。因此，首先应统一医保政策，科学合理地测算医保经费筹集与支出水平：其次应统一基金管理与经办服务，规范服务标准与管理报销流程;最后应划分权责，合理确定新统筹地区和原统筹地区的职权和责任，确保基金的运行效率[4]。这样既能提高医疗保险的经办能力，又保障了群众的切实利益。
二是制度内统筹。随着医改的不断深化，尤其是大病保险制度的逐步建立，如何使多种保障制度合理衔接成为基本医保制度的新问题。这其中就包括各种制度间的转换，患者的异地就医报销，筹资分配等诸多需要统筹设计和协调的问题。
2.2健全医保基金监测机制，防范基金潜在风险
建立医保基金监测机制，动态调整医保政策是完善医疗保险制度和优化决策过程的必然要求，也是制定和调整医疗保险费用支付方式与标准的基础[5]。因此要尽快建立完整的医保基金监测体系：通过确立医保指标，对医保指标进行管理，对其中的指标包括积极筹集、支出及介于趋势进行分析，设定警戒线。如果出现问题应该立即进行干预，一是动态调整医保经费收缴比例与偿付标准。二是针对违规行为进行追查，彻底化解基金风险。
2.3完善医保报销目录，加强医疗服务监督检查
结合医药科技发展现状，完善基本医保药品目录，持续增加疗效好、成本低的基本药物，加强对药品合理使用监测与经济学评价，推进普适性诊疗技术的开展，促进相关政策的落实[6]。加强对医疗服务行为的监管，一是根据各个地区和医疗部门的基本医疗服务协议规定，严格把关，对违规、超标问题给予处罚。同时针对“空挂床位”行为制定医保查房制度，制止和纠正冒名住院、违规住院。对于异地就医，转外就医的患者进行跟踪，对于可疑病例进行发票，病案等检查。同时，积极推行医保处方权、专家评审病案、监管前置等相关配套制度。
2.4加强信息化建设
信息化建设的发展对于医保基金的运行和管理都有着及其重要的作用。医保基金的管理部门应该普及医保基金系统，相关人员应该加强信息化学习。在一定区域内首先实现系统统一，
龙源期刊网http://www.qikan.com.cn
建立标准化代码，使得基金管理系统操作的标准化。在同一系统平台实现各个级别的信息共享，实现信息透明化。随着医保基金统筹层次的不断提升，医保基金各个系统的衔接势在必行，这对于未来一段时间内的信息化建设提出了更高的要求。医保基金的信息化建设对于医保基金发展的重要性还体现在平衡资金方面，在医保基金的运行和投资中更好的保障基金安全，维护基金的可持续发展。
2.5制定和完善相关法律，加大医保的宣传力度
目前我国涉及医保基金管理的法律环境比较薄弱，一方面专门的相关法律法规缺失导致管理者对医疗保险基金管理中出现的问题束手无策。另一方面政策执行力弱，对具体细节和惩罚缺乏具体表述，可操作性差，实效性不高。为此，建议相关部门尽快出台《社会保险基金监管条例》，使得医保基金能够在各个环节有法可依，确保基金安全。
加强宣传一方面是针对经办机构和医疗机构人员，使其熟练掌握医保规章制度。确立医保基金这根“高压线”绝不能触碰的观念，建立思想观念的第一道防线。另一方面加大对参保人员的政策宣传力度，让他们确立因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的思想。
参考文献：
[1]罗健，郭文.我国医疗保险基金面临的问题及对策[J].湖南师范大学社会科学学报，2014，43（4）：84-88
[2]钱英，羊月祺.我国大型医用设备管理现状及发展趋势研究[J].医疗卫生装备，2011，32（7）：115-116，118.
[3]刁海华.关于对医疗保险基金监管的几点思考[J].经营者管理.2014，7：60.
[4]董丹丹，孙纽云，孙冬悦等.医保基金有效使用：风险管理，国际经验与政策建议[J].中国卫生政策研究，2013，6（1）：21-27.
[5]吴晓峰.德国医疗保险制度改革[J].国外医学卫生经济分册，2000，17（3）：97-103.
[6]蔡跃进.居民医疗保险：从试点走向完善[J].中国劳动，2008（7）：10.
篇九：医保培训工作存在的漏洞和问题
医疗保险稽核工作的开展就体现了国家层面对医疗保险工作的重视出台社会保险稽核办法运用法律的手段对稽核工作作出指导对医疗保险工作起到监督规范作用充分保障了参保个人和参保单位的合法权益当前医院医保稽核工作中存在的问题21对定点医疗机构审查不严格编号：
时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：
医疗保险稽核重要性及对策
医疗保险稽核工作主要就是指对缴费个人以及缴费团体缴纳医疗保险的具体情况进行审核，判断其是否符合国家的参保要求。医疗保险稽核工作主要是通过网络稽核、实地稽核、书面稽核等形式开展的，网络稽核就是指对医疗单位的后台数据进行清查，基于现代信息技术形成大数据分析平台，将参保人员及单位的就医数据进行审查，重点核查异常的医保信息[1-3]。目前，在医疗保险稽核工作中运用最为广泛的是网络稽核方法，网络稽核具有快速、高效、安全、准确等的优点，还能够借助医疗单位的数据平台对医保工作进行全面的分析[4]。医疗保险稽核工作是保证医保事业健康发展的关键，因此，医院要重视医疗保险的稽核工作，将稽核工作作为提升医院管理水平的重要途径。
1医疗保险稽核工作的重要性分析1.1有利于促进医院管理水平的提升。医疗单位进行后台网络稽核工作近2年中，对规范医疗行为，提升医疗质量发挥了重要作用。随着我国医疗保险工作的深入推进，不断深化医疗保险机制改革，发挥了医疗保险稳定和改善民生的作用。1.2有利于加强医院内部基金管理。医疗保险作为重要的社会保障制度，在人们的看病就医、报销等方面发挥了重要作用。大力开展医疗保险稽核工作能够对医疗单位的工作进行指导，发现医保单位工作中的漏洞，审查医保基金的使用状况，减少参保人员在报销中不规范不合理的情况，使每一笔医保金都有据可查，加强了医院的资金管理水平。1.3有利于保障参保人员的合法权益。医疗保险作为一项人民自愿参与的基本社会保障制度，需要通过稽核手段对参保工作进行干预，保证参保人群的合法权益，以防出现医保服务不透明，套用医保资金，
编号：
时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：
降低医保公平性的情况。医疗保险稽核工作的开展就体现了国家层面对医疗保险工作的重视，出台《社会保险稽核办法》，运用法律的手段对稽核工作作出指导，对医疗保险工作起到监督、规范作用，充分保障了参保个人和参保单位的合法权益[5]。
2当前医院医保稽核工作中存在的问题2.1对定点医疗机构审查不严格。定点医疗机构主要是指经医保经办机构认定的，为参保人员提供医疗服务的医疗机构，能享受到更好的医疗服务。近几年来挂牌成立了很多定点医疗机构，这些定点机构与公立医院相比较来说，存在价格虚高、重复收费、不合理治疗等问题，不仅阻碍了我国医疗保险事业的发展，还会影响参保人员的合法权益，究其原因是对定点医疗机构的审核不严格，需要进行重点稽查。2.2缺乏对参保人员的管理教育。参保人数的增多也使得参保人员的素质参差不齐，在通过开展医院医保的稽核工作中，可以发现很多参保人员存在不合规的利用医保资格的行为。首先是表现在参保人员开假的就医证明进行骗保，骗取单位的医保金，影响医保工作的公平性；其次表现在很多单位的医保卡持有者将卡给家人使用，影响了医保工作的有序性；最后还表现在有些参保人员利用对药品的报销，过量使用报销药物，影响了医保基金的正常使用[6-7]。2.3缺乏有效的医保管理制度。当前医院在开展医保工作时，对医保工作的监督审查力度不够，缺乏全面有效的管理，包括人员管理与方法管理。首先是对稽核工作人员的管理，存在稽核人员工作能力不足，不能全面快速的发现医院医保工作中存在的漏洞与医保基金使用异常的情况；其次是对网络稽查的方法运用不足，不能很好的利用计算机数据平台对医疗保险进行准确的核查。
编号：
时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：
3提升医疗保险稽核工作水平的策略3.1加强对定点医疗机构的稽核工作。首先，医疗单位要重视自查，通过对单位内部医保工作的情况进行总结，发现医保工作中存在的问题和不足，尤其是乡镇定点医疗单位，需要将用药情况、医疗费用等进行公示，方便后续稽查工作的开展。其次，稽核工作要重点针对定点医疗机构开展，对医保报销的单据进行详细的检查，重点整治药品价格虚高与不合理诊疗的情况，必要时可以对参保人员进行回访，了解他们对医疗保险使用的满意程度。最后，要对参保人员的病历，开具的发票等进行审查，将收费项目与用药情况进行严格的比对，对医院医保工作的收支进行计算，保证医保基金的收支保持在一个稳定的范围之内[8-9]。3.2加强医疗保险稽核工作队伍建设。医疗单位要想提升管理水平，就要保证医保稽核工作人员的专业素质与业务能力，打造一支专业的稽核工作队伍，保证医院医保工作的顺利进行。首先，要对稽核工作的人员进行培训，将医保工作中容易出现的问题列举出来，提升稽核工作人员的业务能力。其次，要充分运用后台网络稽核的工作方法，提升稽核工作的效率，进一步提升稽核工作人员对计算机数据平台的运用能力，保证医疗保险信息的真实准确[10]。3.3强化对参保人员的稽核。要想从根本上提升医院的综合管理水平，除了要加强对医疗单位的稽核管理之外，还要对参保人员进行稽核。通过强化对参保人员的稽核工作，减少医疗保险报销中的违规行为，能够促进医疗保险稽核工作的顺利开展，并最大限度的减少医疗纠纷，这对于促进医院管理水平提升具有重要意义。3.4建立健全稽核协作机制。各地医保办的经办机构之间应当加强协作，建立违规处理的反馈机制，以便于处理稽核工作。对于所审定的医疗定点机构，应当签订稽核工作协议，
编号：
时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：
实施协议管理模式，以强化对于医疗定点机构的分级管理。在所签订的协议中，要明确定点医疗机构的服务内容、要达到的服务质量、所承担的义务与责任等，对于不能够按照协议开展稽核工作的机构，应当退出机制，并取消定点资格。通过实施严格的稽核协作机制，促使医疗定点机构按照规范开展医疗保险的稽核工作，不仅是提升稽核工作水平的重要举措，更是推动医疗改革的有效途径[11-12]。
4结语医疗保险稽核工作的顺利开展能够保证医疗单位的稳定运行，因此，应当杜绝医疗单位基金使用不合理的情况，保障参保人员的合法权益，全面提升医疗单位的管理水平。在未来的发展过程中，医院应当充分认识到开展医疗保险稽核工作的重要性，并积极针对其中存在的问题进行分析，采取相应的处理措施，以建立健全医疗保险的稽核工作机制，提高医院针对医疗保险工作的管理水平，从而更好的满足医院发展需求。
篇十：医保培训工作存在的漏洞和问题
医疗保险基金管理存在的问题及对策研究实施新的国家医疗保险制度对提高医疗卫生水平以及解决"看病难、看病贵"的问题至关重要。随着医疗保险制度的不断发展，越来越多的人参加医疗保险，城市医疗保险、农村新农合保险的普及普惠程度越来越高。这实际上给医疗保障部门的医疗保险基金管理带来了巨大的压力和挑战。建立一个良好的医疗保险制度对于提高医药机构市场的竞争力和病人的忠诚度有着积极影响。医疗保险自建立到不断健全、完善，已经走过了十多年，然而随着制度的改革，医保基金监管出现的问题也逐渐显现。通过加强对医保基金的有效监督管理，为医保基金安全提供充分的保障，才能实现确保整个医疗保障体系的健康发展。
本文将分析医疗保险基金管理中出现的问题，并提出了基于目前现实情况切实有效的改善对策。
1医保基金管理存在的现状
1.1医保监管体系不完善，监管法律不健全
由于参保人数逐步增加，医保管理工作的压力越来越大。目前，医保基金主管部门主要采用协议的方式对医保定点医疗机构实施管理，人工核查作为管理的主要方式。医保业务的专业性较强、涉及环节多，同时定点医疗机构分布广、数量多，住院患者数量庞大，导致监管工作量大。监管队伍配置不足、管理职责分工不够明确，采取的监管手段也比较单一，难以满足实际的需求。
我国在医保基金监管方面制定了《中华人民共和国社会保险法》，但是缺乏对一些违规行为的惩罚规定。在法律条文中，规定通过欺诈或其他手段骗取医疗基金的行为，需要赔偿一定的金额。但是对行为的内容并没有进行明确的规
1
定，主要交由医疗行政部门判断该行为的合法性，使得医疗机构和医疗行政部门之间存在较多的矛盾。一些现行的法律和社会保险法存在衔接困难的问题，在刑法现有的法律条文中并没有明确规定对骗取医保基金行为的惩处，移交到公安机关，难以形成立案的标准。同时，违规成本低、惩罚措施落实不到位等原因，医疗机构和药店即使在受到惩罚后也可能出现再次违规的情况。乏力的监管、不严的惩罚间接导致管理乏力，医疗保险基金的保障机制被弱化。
1.2骗取、套取医保基金现象严重
我国新医改推行以来，基本医疗保障制度对普惠民生的积极作用很大。然而，以地域为单位"分级分灶吃饭"的医保模式，使各地医保资金在归集和使用上存在差异且漏洞多。骗取医保基金的情况时有发生，部分以盈利为目的的医疗机构或者个人，他们会通过各种手段来骗取医保基金。例如，借助他人信息身份、虚假住院或虚假治疗等各方面的手段来骗取医保基金。尤其是少数定点医院，为本身的经济效益，针对病人的一些骗保与套保现象视而不见，造成医保基金支出压力加大。很多参保对象存在故意拖延住院时间的现象，并采取重复检查与治疗等各种违规途径，随意透支医保经费。挂床骗保、冒名报销、刷卡套现或购物等行为，正在疯狂侵吞医保资金。
1.3医疗保险管理执法困难、相关部门间合作机制不健全
《社会保险法》仅规定了以欺诈、伪造证明材料手段骗取社会保险基金支出的对应处罚规则，但是对具体哪些行为属于"骗"国家层面还无法律法规给予细化，实践中各部门对"骗"的含义、范围、起点等还存有较大争议。同时还存在行政监管与协议管理、刑事司法的衔接还不够流畅，行政监管与协议管理的边界还不够清晰，涉嫌犯罪移送司法机关的标准还不明确，部门间监管难以形成合力、部门内行政和经办监管权责不清、上下部门间统筹不够、监管部门建立激励约束机制不足、发挥医疗机构主动作为不够等问题。导致三部门间对骗保案件谁先谁后处理不明确，衔接转换不通畅。
2
2完善医保基金管理的建议
2.1完善监管体系，强化医保定点协议管理
加强医疗保障体系信息化建设，建立医疗机构信息共享平台，实现住院票证网络查询和住院信息查询共享，并将医保卡、农合卡使用情况计入个人诚信档案，与报销额度挂钩。
强化医保定点协议管理，根据国家医疗保障局办公室发的《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》医保办发[2018]21号文件，进一步完善和细化协议内容，重点对限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施，明确对应的违约行为。加强协议管理，加大查处力度;加强对定点医药机构的监督检查，构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合，相补充，多维度，全覆盖的检查模式，完善医保智能监管平台。加强"事前提示、事中提醒、事后处置"全过程监管。加强医保基金精算平衡管理;及时预警基金运行风险，强化基金支出增速红线，对于支出增速过快的省市县和医药机构，开展定期约谈，及时化解风险。
2.2完善相关法律，强化制度建设，提高监管人员专业水平
需要尽快出台相关的法律法规，使得监管工作有法可依。医保基金监管的各项工作需要有详细的规定，对违规行为的惩处方案需要根据违规行为的严重程度进行分类设计。
建立健全医保基金举报奖励、诚信惩戒、医保医师、药店药师、内控管理、要情处置等相关规章制度。加大政策宣传力度，确保定点医疗机构医务人员充分了解政策，按照规定执行。让参保人员知晓医保政策，保障合法利益。建立医保行业自律组织;逐步组建医保系统医师协会、药店协会、医院协会等组织，
3
引导行业自我管理、自我约束、自我规范，积极推进社会监督力度。监管部门要与时俱进不断更新监管方式，可采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的监督检查同时监管部门也要及时把相关违规问题反馈给定点医疗机构相关负责人，并形成文字通报。监管人员的专业水平对医保基金的管理有着重大的影响，需增强基金监管工作人员的队伍建设，严格根据业务职责来选取适合的人才，择优录取。同时按照工作流程、工作特点以及业务发展趋势，加大对人才培养的力度。由于在监管方面涉及的方面较为广泛，工作人员通常需要有医学、审计以及法律方面的知识。因此，需要增强其他专项技能培训，提升工作人员整体的素质。增强实践操作训练，能将理论运用到实践当中，从而提高医保基金管理人员的业务水平。
篇十一：医保培训工作存在的漏洞和问题
对检查出的问题实行集体复议审定医疗保险各检查小组对定点医疗机构每月的出院病志核查后应本着实事求是的原则由经办机构的主管领导组织医疗监督管理部医疗专家组集体研究审定以增加医疗保险监督检查工作的透明度防止人情检查保证监督检查工作的真实公开与公正DOC格式论文，方便您的复制修改删减
医保管理制度问题探析3篇
（作者:___________单位:___________邮编:___________）
第一篇
1.抓住主要环节，积极开展“实时管理”
医疗保险管理难，就在于它有许多特殊性。其中最主要的是医疗保险不像养老保险那样由经办机构直接完成对参保人的补偿，而是经办机构必须通过医疗机构完成对参保人的补偿。这样一来，由于利益的驱动，医疗机构势必要通过增加医疗服务量获得更多的经济收入，而经办机构为了确保收支平衡，也必然要控制医疗机构进行不合理的医疗服务量，结果很自然就出现了对医疗服务量的控制与反控制这一矛盾。在这种情况下，医疗保险部门对医疗监督管理的方式方法就显得尤为重要。目前定点医疗机构存在的一些问题主要表现在，根据医疗保险管理办法的变化，不断采取一些对策。一是对结算办法理解和执行有偏差，采取分解住院、不合理转诊等办法加重个人负担；二是不能严格掌握出入院标准，不该入院的收入院，不该出院的请出院；三是不能严格执行用药原则，选用贵重药、进口药，超范围用药；四是不合理检查，将高精尖仪器作为常规检查或重复检查。面对医院的
DOC格式论文，方便您的复制修改删减
这些做法，医疗监督管理就不可能是单一的、静止的管理办法，而必须要采取多种形式、动态的综合管理办法。“实时管理”是医疗保险监督管理人员在实践中逐步摸索出来的一种行之有效的管理方法。所谓“实时管理”是指参保人员住院期间，医疗保险管理人员对定点医疗机构的医疗服务进行动态的、全过程的监督管理。从时间上讲，是指参保人员从住院到出院这一在院治疗阶段，管理人员对定点医院的医疗服务进行全天候监督管理。在操作方法上，是采用计算机监控定点医疗机构传递的医疗信息和医疗监督管理人员到定点医疗机构实地检查相结合的管理办法。“实时管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪费，保证参保职工的基本医疗。它依据计算机监控提供的信息，有目的地进行检查，以早期发现分解住院、不够住院标准的病人收入院等现象，并杜绝挂床住院、冒名顶替住院等情况的发生。“实时管理”的主要内容和方法：
1.1应用计算机系统监控，及时掌握医疗信息动态
为了满足“实时管理”的需要，必须完成计算机“实时管理”系统对住院病人的医疗、检查、用药情况实行监察，对反复住院病人进行监控，对特殊病种、特殊治疗随时备案登录。在具体操作上可专设医疗监管人员应用计算机监控系统，工作日时间内全天候监控，及时掌握医疗保险住院病人的动态信息，对日住院人数显著增多的医院，对发生高额费用和重复住院的病人，重点监控，及时调录、登记。这
DOC格式论文，方便您的复制修改删减
些可疑信息经医疗管理人员分析后确定抽查目标，有针对性地去医院实地检查。
1.2实地检查与重点抽查相结合
根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检查外，还要不定时地去医院抽查。一是抽检部分住院病人，核对人、证、卡是否一致，是否有冒名顶替住院的现象。二是抽阅在架病志，根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检核查病人的检查、用药、治疗情况，如有不合理现象及时提出。
1.3有的放矢，抓住重点检查
对社会反应大、问题多的重点医院、重点科室、重点病种应进行重点检查，对有疑问且暂时难以确定的问题，应进行全面跟踪检查，并在出院病志检查时作为重点核查对象。在实时检查过程中发现违规的问题应及时做好登记，并向医疗机构反馈，需要扣减费用的违规事例，核准后一定要请医院签字认可。
1.4根据群众投诉，做好检查处理工作
为了增强群众医疗保险的意识和提高他们对医疗保险工作的信
DOC格式论文，方便您的复制修改删减
任程度，应专门设立专职人员负责接待投诉群众，并解答相关政策。对群众的投诉有备案登记。根据群众举报的医疗机构分解住院人次、加重个人负担及四不合理现象，对定点医疗机构实施即时检查，对确立的违规事实从速处理，对某些有争议的问题，组织管理人员和专家共同复议，力求处理得科学合理。
1.5核查出院病志与实时管理进行有机结合
管理人员每月核查病志时应当坚持进病房进行实时检查。对不够出院标准，或有疑问的，应及时到病房进行调查对转院的病人做好登记并与计算机提供的重复住院及转诊的信息进行核对分析。
2.坚持动态管理，不断调整检查方法
在做好“实时管理”的同时，医疗保险经办机构认真做好对定点医疗机构出院病志的核查工作是非常必要的。实践证明，通过核查病志，从中发现定点医院在医疗服务中的一些偏差，是行之有效的。但是，随着政策的调整和参保人员的逐步增多，对定点医院每月出院病志的检查也应不断的改变形式，才能提高管理效力。
2.1检查方式应不断地变换调整
DOC格式论文，方便您的复制修改删减
随着参保人员的不断增多，住院病人的增加，应不断地及时调整核查的方法，由全部检查改为普查与抽查相结合的检查方式。在操作中除对定点医疗机构每月出院病志中的单病种结算病例全部核查外，其他出院病志50份以内的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。发现的问题按抽查的比例放大相应倍数扣减费用。
2.2要更新观念，不断开拓新思路
由于医疗保险政策的不断调整和完善，定点医疗机构的医疗服务观念往往随着政策调整而发生变化。在管理工作中医疗保险经办机构也应根据医保政策的调整和医疗机构服务观念的变化而不断探索管理工作新思路，调整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理办法上。否则就不可能发现新问题、新矛盾，管理工作就会处于被动的局面。
2.3要坚持原则性，把握好灵活性在医疗保险管理工作中，管理与被管理之间的矛盾始终是影响医疗保险工作开展的重要问题
工作中首先要讲原则、讲政策，强化贯彻执行医疗保险政策、规定的严肃性，狠抓政策规定的落实，对医疗机构的违规行为不讲情面，认真处理。但是由于个体的差异，在医疗过程中的特殊情况比较多，也比较复杂。因此在实际操作时，必须正视这方面的特殊性，在坚持
DOC格式论文，方便您的复制修改删减
原则、严肃政策规定的同时，把握好管理的灵活性，对医、保之间产生争议的问题，采取慎重的态度，充分听取医疗机构的意见，实事求是地去认识问题、处理问题。
3.建立监督、制约机制，提高管理效力
为了使以实时管理为主体、多种形式并举的动态管理方式更具有科学性，以及达到增加监督管理效力的目的，在工作中还应建立几种制度，以确保不断提高监督管理的力度。
3.1建立内部相互监督制度
为了保证医疗监督的力度和公正，对医疗监督检查人员应进行分组。监督检查组应根据当地的实际情况以及定点医疗机构的分布状况，以市内行政区为单位设立。每一个医疗监督检查组均由来自三个不同部门（医疗管理部、医疗专家组、结算部）的3至4名专职人员组成，主要负责实时管理、每月出院病志检查和住院实际人次的核定。在日常管理工作中既要明确各自的工作范围、工作职责，又要相互促进、相互协作。这种做法既增强了工作人员的责任心，又形成了相互监督机制，同时还能保证专业优势互补，提高医疗监督检查工作的效力。
DOC格式论文，方便您的复制修改删减
3.2建立医疗监督检查人员轮转制度
为了防止监督管理人员长期在一个区域工作而导致监督管理意识的淡化，医疗监督管理检查小组和成员应实行轮转制度。这种轮转含两种形式：小组检查区域的轮换和检查组人员的轮换。通过轮转，让从事医疗保险监督检查人员全面了解定点医疗机构医疗保险管理运行的整体情况，杜绝医疗监督检查中的“人情”检查，克服长时间在某一固定环境下从事管理工作产生的松懈情绪。同时也可以有效地防止医疗机构长期适应某一部分人员的检查，而容易采取某些相应的对策。
3.3建立监督复核制度
实行医疗监督复核的形式主要有两种：①对检查出的问题实行集体复议审定，医疗保险各检查小组对定点医疗机构每月的出院病志核查后，应本着实事求是的原则，由经办机构的主管领导组织医疗监督管理部、医疗专家组集体研究审定，以增加医疗保险监督检查工作的透明度，防止人情检查，保证监督检查工作的真实、公开与公正。②成立由三位专家组成的复核小组，对每月检查的病志有选择性的进行抽查复核。通过复查，可以检验出监督管理人员的工作责任心，并及时堵塞漏洞，促进医疗监督管理工作有序进行。医疗保险管理工作是一大难题，我们必须在工作实践中正视这一问题。只要能逐步认识，
DOC格式论文，方便您的复制修改删减
不断探索新方法，不断开拓新思路，不断完善政策，树立动态管理观念，坚持原则性，把握好灵活性，正确处理好医、保之间的关系，我们深信医疗保险管理工作会在这项事业的发展中逐步制度化、规范化，最终达到保障职工基本医疗的目的。
作者：李欣工作单位：中铁十九局集团有限公司职工中心医院医保科第二篇
一、医疗保险存在的问题
（一）城镇职工医疗保险存在的主要问题
1、医疗经费由国家和企业包揽，对供需双方缺乏有效的制约机制，浪费严重。城镇职工医疗保险的费用绝大部分由政府和企事业单位负担，即职工发生的医疗费用由“第三方”支付；而医疗机构又普遍实行按项目收费，医疗制度本身对医疗服务的提供者和需求者缺乏有效的费用制约机制。在—定程度上，这种机制可能导致供方诱导需求，需方往往过度利用医疗服务。还有甚者认为公费医疗不花白不花。“一人参保，众人沾光”，导致医疗费用增长过快。2、缺乏合理的筹资机制和稳定的经费来源劳保医疗制度实际上是“企业自我保险”，由于国有企业本身的制度缺陷，随着社会经济的发展，企业人员多、
DOC格式论文，方便您的复制修改删减
效率低的问题日益暴露出来，但又一时难以解决。特别是一些老企业,职工老化，医疗费用负担加重；亏损企业连工资都发不出，更无法顾及医疗保障；小企业医疗资金有限.只要一两个职工生大病，就无法应付。结果是相当一部分企业职工得不到基本医疗服务保障。3、医疗制度的“代际转移”问题日益严重医疗保险制度均为现收现付制，当年筹资、当年使用、当年结算，往往入不敷出，更没有积累可用。随着人口老龄化进程加决，医疗费用负担上的“代际转移”矛盾日渐显露，对职工医疗制度提出了新的挑战。
（二）农村医疗保险存在的问题
1、无稳定的资金来源，缺乏有效的资金筹措机制村集体公益金中列支的合作医疗费用，缺乏明确的规定和投入比例；实际工作中，合作医疗经费往往按挤掉和占用。在边境地区，村集体经济力量薄弱，根本没有可以用于支持合作医疗的集体基金。个人收取合作医疗基金也有不少闲难。政策支持和宣传力度不够,一部分农民健康意识和保险意识不强,干部缺乏威信，在一些农村一家一户的筹资,操作难度更大。2、缺乏新的思路和办法。如何按照社会经济发展的要求和卫生事业发展的规律，采取一套适应家庭联产承包责任制的合作医疗举办形式、合作内容、服务项目，补偿标准、资金管理和监督办法，特别是建立一套能够增强农村卫生工作活力和自我发展的运行机制，已成为合作医疗保健制度健康发展的关键所在。由于种种原因,缺乏新的
DOC格式论文，方便您的复制修改删减
思路和办法，不利于合作医疗的发展与巩固。3、部分农村卫生设施落后，人员、技术水平较低乡镇卫生院是合作医疗服务的重要提供者和合作医疗管理的承办者。许多乡镇卫生院的医疗设备短缺，卫生技术人员素质较低，受专业培训的人员和时间少，难以满足农村居民对医疗卫生服务日益增长的要求。村卫生室是举办合作医疗的基础。许多地方合作医疗使用的房子面积小，条件差，或被挪用，乡村医生流失，人员年龄结构老化，缺少业务培训，从事预防保健服务的补贴经常落实不了.农村卫生人员收入偏低或得不到保证，所有这些直接影响到农民的医疗卫生服务和合作医疗的发展与巩固。
二、建议
（一）城镇医疗卫生改革的设想
1、为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保降体系。2、基本医疗保险的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应,国家、单位和个人三方面合理负担医疗费用。3、公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障制度待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。4、职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担.有利于转换国有企业的经营机制，建立现代企业制度。5、建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理,提高医
DOC格式论文，方便您的复制修改删减
疗服务质量和工作效率，遏制浪费，同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制。6、推进区域卫生规划，有计划、有步骤地推进企!业单位医疗机构的社会化,逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用。7、医疗保障制度按照统一制度和政策同步改革，职工医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一。
（二）农村合作医疗改革的设想
1、建议在国务院支援不发达地区专项资金和民政部扶贫专款中列支一部分用于卫生扶贫项目，改善农民的医疗条件,将“因病致贫”与脱贫致富紧密结合起来。2、贫困地区乡村医生报酬原则上应不低于村副职干部和民办教师的水平。对乡村医生从事的预防保健和计划生育工作给以必要和合理的补贴。3、努力降低服务成本，提高资金的使用效率，合理补偿，真正减轻农民的疾病经济负担。4、建立健全合作医疗管理的组织体系和各项管理制度，加强民主管理和监督，以保证合作医疗的健康发展和平稳运行。5、根据各地农村社会经济和卫生事业发展、农民对医疗卫生服务的需求，不断提高乡村医生队伍的专业素质和服务水平，使广大乡村医生都能掌握适宜技术.以保证参加合作医疗的农民得到技术可靠、费用低廉、就近方便的医疗保健服务。6、根据实际情况，各级政府应拨专款改善卫生院和村卫生室的设施及条件，乡村集体经济给以必要的资金投入。合理调整卫生事业费城乡分配结构，增加对农村基层卫生服务的投入,对边境地区
DOC格式论文，方便您的复制修改删减
的乡镇卫生院实行全额补助。
作者：郑克惠工作单位：安图县人力资源和社会保障局第三篇
一、医疗保障制度的定位和功能特点
医疗保障与医药卫生事业直接相关、密不可分。医疗保障功能必须通过购买医疗服务来实现；同时，医疗保障购买服务的过程中，也将对医药卫生事业的发展起到促进作用。一方面医疗保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金来源，这些资金最终全部通过购买服务的方式转化为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供稳定的资金来源；另一方面医疗保障机构作为全体参保人员利益代表，在购买医药服务的过程中，将发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形成外部制衡机制，规范医疗服务行为，促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理。
二、我国基本医疗保障制度存在的主要问题
我国的基本医疗保障制度改革采取渐进方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进，本身带有很强的阶段性和试验性，需要在实践中不断探索完善，不可避免存在一些局限。1.保障水平总体不高，人群
DOC格式论文，方便您的复制修改删减
待遇差距较大。一是医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有将近1亿人口没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障。二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。四是多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生。2.适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化时，医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。3.保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。二是医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。
三、我国医疗保障事业发展的展望
近几年国家医疗保障工作的基本思路是：坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的
DOC格式论文，方便您的复制修改删减
多层次医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障。当前重点是加快完善城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助4项制度，从重点保大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障标准，并做好制度之间的衔接。1.扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上，解决其他关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。二是推进大学生参保。将新入学大学生全部纳入城镇居民医保，已经参加商业保险的大学生做好衔接，保障其基本医疗。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。同时，按照全民医保的目标，探索建立引导各类人员长期参保的机制。2.提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。随着经济社会发展，不断调高统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统筹基金最高支付限额。二是提高住院医疗费报销比例。在提高城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例的同时，职工医保政策范围内住院费用报销比例也要有所提高。同时，考虑均衡职工医保、居民医保和新农合的待遇水平，不断缩小差距。三是进一步降低大病、重病患者个人负担。在规范相应的治疗指南和疾病治疗服务包的基础上，逐步探索解决白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病患者个人负担过重的问题。四是拓宽保障范围。逐步解决人民群众常见病、多发病的医疗费用负担问题。五是加大医疗救助力度。在资助城乡所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难
DOC格式论文，方便您的复制修改删减
以负担的医疗费用给予补助。逐步开展门诊救助，取消住院救助病种限制。探索开展重特大疾病救助办法。3.加强医疗保险管理，提高基金使用效率。主要措施：一是科学编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加合理、规范。二是提高医疗保险统筹层次，争取实现市级统筹，增强基金共济能力。参保人数较少、共济能力差的省区，逐步探索实现省级统筹。三是加强医疗服务管理，推行定点医疗机构分级管理等制度，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。4.改进医疗保险服务，方便参保群众。主要措施：一是推行直接结算，减少个人垫付医药费用。以“一卡通”为重点，完善医疗保险信息系统。二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，做到手续简便、流程规范、数据共享，方便广大参保人员接续基本医疗保险关系和享受待遇。四是充分利用社会资源，探索委托具有资质的商业保险机构等提供医疗保障服务，最大限度方便参保人员。5.配套推进医药卫生体制改革，加快城乡一体化基本医疗保险医疗服务体系建设。5.1大力支持医药卫生体制改革，切实推动基层医疗卫生服务体系建设。对参与医药卫生体制改革并实行国家基本药物制度及零差价的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级及以下定点的公立医疗机构，提高门诊医疗费总额控制指标。5.2健全农村医疗保险服务网，方便农村参保居民就近获得基本医疗保险服务。将已经实现了乡镇卫生院挂钩扶持管理或一体化管理，并达到规范化、标准化建设的农村基层医疗卫生
DOC格式论文，方便您的复制修改删减
服务机构，逐步纳入到基本医疗保险定点范围，进一步方便参保人员就近就医。医疗保险制度是我国社会保险的重要组成部分，医疗保险改革成功与否直接关系到社会保险改革的成败。在医疗改革过程中应遵循循序渐进的原则，不能一蹴而就，也不能保守被动。在结合各地情况的基础上，采取有步骤、有计划的方针，推动我国的医疗保险事业不断发展。
作者：高翠玲工作单位：神华准格尔能源有限责任公司社保处
篇十二：医保培训工作存在的漏洞和问题
医保基金运行中存在的问题及对策医保资金是关系职工生计的重要资金，与养老、失业、生育保险资金一并被称为企业职工的“养命钱”。管好用好医保基金，对保障职工权益，维护社会稳定，构建和谐社会具有重要的意义。
医保基金实行国家管理、社会统办、企业职工人人享有的管理模式，可以从根本上解决企业职工看病难、看大病更难的现实问题，促进人民健康水平的提高，进一步完善我国的社会保障制度。近年来，在各级党委、政府的重视支持下，医保基金从无到有、从少到多得到逐步加强，医保资金的管理逐步趋于制度化、规范化。但随着社会经济的进一步发展，人民健康水平的提高，医保基金运行中逐渐暴露出一些问题，亟须改进和纠正。
一、当前医保基金运行中存在的主要问题以及原因分析
（一）医保基金征缴率低，社会覆盖面有待进一步扩大。目前，医保基金主要是财政供养人员享受，企业职工仅占一部分，主要表现在：一是一些效益好的企业没有纳入征缴范围，欠缴未缴，从而未能享受医保基金；二是一些单位对基保基金运行中存在的顾虑和认识偏差，对征缴医保基金积极性不高，致使部分医保基金未能筹集；三是一些单位效益较差，企业不景气，无力参保。大部分企业职工没有医保基金个人账户，医保基金覆盖面较窄。
（二）财政补贴到位率低，报销费用偏低。由于地方财政困难，每年在安排医保资金上预算较小，大部分住院病人报销费用不到住院总费用的35％，个别大病报销最高只有十万元，看大病难成为一个十分突出的问题，个别家庭因病致贫。医保资金个人账户每年按工资总额2％征收，财政按1％补助，个别地方财政补贴很少，却仍不能到位，挫伤了职工缴纳医保资金个人账户资金的积极性。
（三）医保资金经办机构违规报销费用，挤占医保资金。某县将二级伤残军人费用等在医保资金中报销；离退休职工医保资金应单独列户，单独报销，但与医保资金混在一起，一并报销，使原本很拮据的医保基金如竭泽之鱼，医保资金报销管理工作
需进一步改进。存在这些问题，主要是一些办事人员责任心不强，法纪观念淡薄等原因造成的。
（四）违规从医保资金中提取办公费用。由于一些地方财政只拨很少的办公费用，使医保资金运行中所需的电话费、差旅费、水电、打印等费用无法支付，个别医保资金经办机构违规从拨付的医保资金中提取办公费用，挤占挪用了医保资金。
（五）定点医疗机构与医保基金经办机构管理脱节。医保资金经办机构负责报销医疗费用、检查定点医疗机构业务质量。定点医院负责看病、入院等工作，对入住院病人的身份确认把关不严，致使一些农民混入医保病人中，也在报销费用；一些社保病人入住院手续不健全，管理比较混乱，应该在本辖区能治的病，违规转院，给医保机构检查业务带来困难。究其原因：一是医保资金管理机构人员少、经费紧张，缺乏对定点医疗机构经常性的严格检查，致使入住院病人手续不健全，该补办的没能及时补办，该取消资格者没能及时查出。二是由于定点医疗机构岗位责任不健全，缺乏有效的纪律监督约束，造成部分人员徇私舞弊，违规操作。三是医保资金管理机构与定点医院缺乏一套行之有效的岗位制度，缺乏有效的相互制约机制。
（六）定点医疗机构执行收费标准不规范，存在乱收现象。如某县2006年向社保病人每人收取10元的器材费用，存在乱收费现象。在药品价格上应按进价的15％加价和执行国家最高限价标准，但部分地区存在违规按进价的100％加价的现象，从而加重了住院病人的经济负担。
（七）定点医疗机构超范围用药、滥用检查项目。定点医疗机构应按照《省市定点医疗机构服务收费项目和药品目录》执行，但个别地方仍存在超范围使用收费项目和超范围用药，导致社保病人住院费用提高。如某县定点医疗机构向病人收取特护费，个别医生推销一些客商的药品，从中谋取私利。
二、规范医保基金运行的建议
1、加大宣传力度，提高全社会的参保意识，进一步扩大医保基金覆盖面。对具备参保条件的企业积极动员，医保管理机构上门服务，提高办事效率，进一步扩大医保
覆盖面。要充分发挥广播、电视新闻媒体的舆论作用，广泛宣传、报道一些医保典型事例，使医保政策家喻户晓，人人皆知。对效益较差的企业，应考虑财政补贴的方式，扶持参保，进一步扩大医保资金个人账户的范围，从而扩大医保基金覆盖面，使医保基金逐步覆盖城镇的每个角落。
2、加强医保资金监管，规范资金运行。要建立由有关主管部门、缴费单位代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，对医保资金实行定期公布，阳光运作，接受社会监督。上级主管部门、财政及审计部门定期或不定期地检查监督，及时堵塞漏洞，防止违规报销费用的发生。各级政府应统揽全局，协调各方，对审计查出的问题，应及时召集会议，研究解决，关注民生。对医保基金管理机构所需经费，地方财政应列入预算，予以保证。各地应根据自身财力情况，适时增加民生投入，使医保资金个人账户财政补贴到位，进一步激发和调动广大参保人员的自觉性和积极性。
医保管理机构与定点医疗机构应逐步实行联网，从而简化办事程序，提高办事效率。对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费、药品价格进行网上检查，对医药费用的报销、资金的结算做到心中有数。
3、建立健全医保资金管理机构与定点医疗机构的衔接机制，共同管好用好医保资金。定点医疗机构要建立医生岗位职责制，对医保病人认真审查，界定身份，坚持原则，秉公办事。对缺少手续的病人，应限期补全，建立健全病人病历档案。医保资金管理机构对定点医疗机构的业务要进行经常性的检查，对发现的问题及时指出、及时纠正。对定点医疗机构实行业务评比，采取红、绿、黄评分制，对亮红灯的进行谈话诫免，如果业务质量仍一度下滑，直至取消定点医疗机构资质，对业务质量高的定点医疗机构进行奖励，对违规单位加大查处力度，实行谁管理谁负责的方式，规范运作。医保基金管理机构与定点医疗机构应相互协作，密切配合，严格执行管理运行制度，确保基金安全有效运行。
篇十三：医保培训工作存在的漏洞和问题
医疗保险基金监管中存在的问题及建议一、我国医疗保险基金在监管上存在的问题1.医疗保险在基金使用效率上比较低。社保在管理上始终坚持以收定支，并进行定点医院的预算定额模式的管理，实践中会存在略有结余的现象，但是社保局仍然是特别关注收入问题，注重采取措施进行自身资金定额的扩展，特别是在医疗就诊的过程中其比较看重的是患者的住院治疗，注重患者及时的住院，进行住院治疗的同时拓展相关定额费用，针对这些费用积极加大医疗保险基金的支出，使得基金的使用效率大大地降低，由此看来，医疗保险在基金使用效率上仍然存在效率低下的现状，使得基金管理较为效率低下，使得医疗保险难以实现有机的保障。2.医疗保险在基金筹资时成本较高并出现违规现象。医疗保险在进行基金的筹资时由于会出现一系列的环节，各个环节还会出现一些披露，所以就需要有关机构和方面进行流程管理，特别是在基金的征收、缴纳和管理中，要充分地引入劳动保障部门进行监管，积极引入相关金融机构和医疗机构进行有效地信息共享，因此整个流程会损耗大量的成本费用，加大医疗保险基金的监管难度，从而使得医疗保险在基金的筹集方面会会出现一系列的违规现象，这些现象会使得基金管理的难度加大，使得相关管理人员的监管力度加大，特别是在人员的培训上要加大力度，但是这
1/4
样也会增加成本，使得筹资方面的人力、物力和财力消耗巨大，导致相关筹资成本越来越高，甚至有些地区还会出现一些违反规定的现象，违反国家规定的内容时有发生，这样就会使得出现损害参保人权益的现象，造成一些不必要的支出，导致医疗保险基金在筹资时的成本加大。
3.医疗保险基金会存在不必要的浪费。医疗保险的服务人员会因为一些经济利益的诱导，出现一系列违规的现象，使得医疗保险基金造成一定的浪费现象，特别是一些医疗服务人员往往过于依赖一些辅助性的检查，运用一些价格不菲的药品进行服务使得医疗机构的效率提升，能够帮助员工大大提升工作效率。此时，医疗保险基金会在此过程中出现一些不必要的浪费现象，例如会因为设立一些奖惩制度，导致很多的参保人员进行一些不必要的检查和用药，此时就会严重的造成一些不合理的现象，导致很多制度难以顺利的落实，最终造成一些不必要的基金浪费。
二、加强医疗保险基金监管的优化措施1.加强监督管理的力度。就目前的现有制度来看，医疗保险基金管理上还需要进一步的加大监管，注重从源头上规避相关风险，防止不必要的风险发生，特别是现有的一些医疗基金管理上还需要引入一些监管部门的监督，注重有效避免医疗保险基金的流失，通过加大监管的力度，防止违规现象的发生。医疗服务行业的行为要受到相关监管部门的有效监督，注重内部监管，才能
2/4
让相关医护人员有效地约束自己的行为，注重责任和义务的落实，才能有效地规避和避免违规现象的发生。
2.加强部门问的协调沟通。针对社保人社部主要实施三方对账制度，加强财政、税务和社保的有机联系，加快彼此之间的有效沟通和合作，才能确保相关数据的一致性。各个部门间要实现有效地沟通与协调，实现信息的互通有无，才能有效地规避错误及风险的发生。
另外，社保部门还要注重与公安民政部门的联系，注重定期数据信息的有效沟通，才能及时地规避相关风险，防止漏洞的出现。社保部门还要与卫生部门加强合作，抓住定期进行有效地合作，及时筛选比对才能避免相关医疗重复。社保部门还要与相关工商管理部门加强联系，定期检查相关纸质的文件，注重及时登记管理，还需要加强与残联的有效联系，及时确保相关残联的联系，注重残疾人员的增减变动，使得很多内容与社保机构进行有效地沟通，注重相关资料的运用，才能以纸质或电子方式通报给社会保险经办机构，作同步调整，避免差错。
3.注重建立完善地监管体系。医疗保险基金在监管上要注重内外結合，注重内部监管制度的落实，注重监管部门的责任分工，例如可以在管理上注重建立绩效考核制度，注重加强内部的制度约束，从而达到一定的监管效果，通过监管能够使得医疗保险基金的管理变得更加地有序，使得管理得到一定的成效。外部监督
3/4
方面要注重加强审计，从内部的监管体系建设出发，设立一个专门的监督管理机构，实现有效地财务监管，并结合外部的监管部门进行合作，使得财务管理效能发挥到最大。医疗制度要注重医疗基金的监管，注重合理地运用监督，才能使得制度得到有效地落实，特别是财务监管体系是整个医疗保险制度运行的保障，能够保障参保人员不受到一定的程度的损害，促进医疗保险基金的顺利进行，确保医疗事业实现快速稳定的发展。
三、小结医疗保险基金监管是医疗保险全面落实的保障，加强对其的监管力度，能够确保医疗保险人员的利益不受到损害，能够使得基金在上提升使用效率。因此，医疗保险基金的监管需要给予一定的保障，需要国家给予大力的支持和促进，逐渐形成较为完善地监管体系，才能使得医疗保险基金避免受到一定的损害，从而最终保障投保人的经济利益。
4/4
篇十四：医保培训工作存在的漏洞和问题
【热点背景】“病人是演的、诊断是假的、病房是空的......”14日晚，央视“焦点访谈”栏目曝光了沈阳某医院内外勾结、骗取医保费用的问题。目前，两家涉事医院被责令停业整顿，相关负责人被控制。
【预测题目】
针对这种没有任何掩饰，明目张胆的骗保行为，谈一谈你的看法。
【参考答案】
当前社会中，不仅医院当中会出现骗保的行为，在我们的一些定点药店骗保的手法也是屡见不鲜，虚记多记药品或者将医保卡变成购买日常用品的消费卡，这一系列的问题应该引起我们相关方面的高度重视(提出观点)。
简单抽查就能发现病床都是空的，骗保行为盛行，为此不得不引起我们的深刻反思，究竟是何种原因让大家无视法律?首先，我认为社会风气就不是非常好，加上一些老人空余时间较多，这样能够靠着虚假住院赚钱，大家便开始做起了坏人;其次，医院为了利益，忽视了法律和道德，忘乎所以的去吸金，导致题干中所出现的问题;再次，违法成本低，相关部门总是在事态比较严重的时候才会出面解决一下问题，但是当事情过了风口浪尖又处于无人管理的尴尬境地，所以违法犯罪分子已经摸清了套路，才有胆量去以身试法;最后，医保基金审核管理部门也存在渎职的问题，我们下去随便一查便能够看到的现象，难道医保基金审核部门这么长的时间都没有发现问题的严重性吗?综合上述，无论如何，绝不能因为骗保行为泛滥，就纵容潜规则的盛行(论证观点)。
那么我们就要像沈阳目前的举措一样，对全市医保和新农合资金的使用情况进行集中检查，规范医保资金。但是要想彻底斩断骗保的利益链套，要做的还远不止于此。首先，我们要加大宣传，告诉大家骗保行为是违法行为，希望大家尊重自己，不要以身试法，同时也要让医院认识到这种行为的严重性，让他们不敢做这种行为;其次，医保管理相关部门要加强监督，发现问题及时查处，同时要将每一个医院的检查工作责任到人，让大家不敢这样去做;最后，加强法律相关方面的细则，提高违法成本，一经出现问题加大处罚力度，并且可以不定期的对医院进行抽查，从根源上杜绝这一行为(落实观点)。
【背景】
2020年12月，某企业董事长在中国企业领袖年会上，曝出体检行业丑闻：有些体检公司做的都是假体检，用护士假冒医生看超声，甚至有抽了血，没做检查就扔掉的，直接出结果，只因为真正得癌症的比例仅有千分之三。张黎刚此言一出，舆论哗然。
【命题预测】
体检对于预防疾病发生、促进人们身体健康有着重要意义，但近日，“假体检”等行业乱象频频爆出，引发了众多关注。对此，你怎么看?
【参考答案】
众所周知，通过体检可以预防疾病发生发展，帮助人们筛查疾病，促进早诊断早治疗。但如果大家辛苦做的“体检”全部都假的话，确实是一个非常严重的社会问题，亟需引起我们的关注和重视。
近年来，随着人们生活水平的提高和健康意识的不断提升，无论是政府单位或者企事业单位，都会将体检作为常规福利，定期为员工安排体检，然而这样一个福利却成为一些无良机构牟取暴利的途径。假体检非但让体检失去了本来的价值和意义，而且虚假的数据会误导人们忽略自己身体不健康的预兆，虽然新闻报道中说人们患癌症的概率仅为千分之三，但这一但发生在一个活生生的人身上，很有可能就会导致其因疾病晚期无法治愈而失去生命。
“假体检”现象之所以猖獗，一方面是因为监管缺失、违法成本极低。据统计，2020年我国的体检市场容量，已经超过1200亿元，如此庞大的数据背后是良莠不齐的各路竞争群体，而与之相对应的是监管不足，甚至即使明确发现体检机构造假也只是1000元以下的罚款;另一方面，信息不对称，以及受检者自我维权意识不强。当前体检机构在为大家安排体检时整个检查程序并不对外公开，最终提供的数据大家也基本看不明白，而对于受检者来说，查不出任何病症，自然很开心，也不会继续追究，在一定程度上来说也助长了“假体检”的风气。
因此，要想净化体检市场的风气，还需要政府出马，明确政策规范，完善市场制度，建立统一的、严格的标准，提高违法成本，只有重拳出击，才能给民众提供一个安心的生活环境。此外，企业方，也应及时提高从业人员的职业道德和专业素养，将眼光放长远，致力于为民众提供专业的、贴心的服务，才能赢得更大的市场。
公务员面试备考辅导：观点你我他，**全靠它
公务员面试技巧：“剥丝抽茧”巧解面试统筹协调类题目
公务员面试：打开“心结”解决面试沟通题目“开口难”
篇十五：医保培训工作存在的漏洞和问题
医保基金运行存在的问题摘要：新一轮医疗改革以来，医疗保险覆盖率日益上升，一定程度上缓解了群众“看病贵”、“看病难”的问题。然而在医疗保险基金管理等方面仍然存在一些问题，影响着整体医疗保障体系的稳定发展，因此，合理、有效地管理医保基金，事关民生大事。
关键词：医疗保险;政策医疗保险基金是我国医疗保险中的重要组成部分，与其它类型的基金相比，无论是在存在形式还是在使用途径上面都有其特殊性质，医保基金的管理直接关系到整个医疗保险制度的政策运转和参保人的切身利益，因此，对当前医疗保险基金管理的存在问题的进行分析，并提出相应的对策建议，对于我国医疗保障事业的健康、持续、稳定发展具有重要的作用。一、医疗保险基金存在的问题（一）医疗保险基金统筹层次不高我国当前医疗保险大多均是实行县市级统筹，统筹层次较低，医保基金基数较小，一是导致在地域上存储分散，不利于统筹管理，难以形成合力，从而实现互助共济，使得医保基金存在风险。二是医保基金在同一地域上也分散管理，比如城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险就分属人社局和卫生局管理，增加了大量的管理和信息成本，耗费了许多额外的人力物力，同时也加大了基金监管的难度，不利于基金长期的保值增值。三是不同地区参加医疗保险人员享受待遇差距较大，不利于区域间医疗保险的接轨和统筹。（二）医疗保险基金管理制度有待理顺在医疗保险实施过程中，我国出台了相应的法律法规保障医疗保险的顺利施行，然而对于医疗保险基金的监督方面却未有明确的法律规定，只有一些地方性的管理制度，而各地的制度又不尽相同，可能会存在一些制度漏洞，即缺乏完善的法律制度作为管理监督的依据，对医疗保险基金的管理和运营有很大的影响，难以保证基金运营的透明公开和有效有序的运行，可能会导致非法挪用、挤占医保基金现象的发生，严重侵害参保人的利益，降低参保人的积极性，也不利于整个医疗保险体制的可持续发展，从而降低群众对政府的信任。
1
（三）医疗服务过程中的道德风险问题医疗服务供给过程中，会存在道德风险，主要表现在医疗服务供给方和医疗保险需求方为了自身利益最大化，会更多倾向于从医保基金中获取尽可能多的利益。医疗服务供给方会通过需求诱导和过度索取医疗资源等方式来谋取利益，医疗保险需求方会有过度索取医疗资源的动机，如多开药、开贵药等，这两种行为都会造成医疗资源的巨大浪费，导致医疗费用的过快增长，医疗保险基金管理难度上升，给医保基金的运行带来巨大的支付压力。（四）信息化管理程度不够医疗保险基金在进行管理运营过程中，需要先进的软硬件配套信息系统进行辅助，对于医保基金的管理和运营效率的提升具有重要的作用。无论是医保基金的发放，还是医保基金的保值增值，良好的信息系统能更加方便、快捷、有效地完成当前任务。当前我国流动人口较多，这部分人群的流动性大，对信息化系统的要求也日益上升，然而，当前相关部门的信息化程度不够，医疗保险业务配套软硬件系统比较滞后，区域间信息无法实现对接和共享，这导致总体的医保基金管理效率较低。二、完善医疗保险基金管理相关对策（一）提升医疗保险的统筹层次提升医疗保险的统筹层次，根据不同地区的实际情况，探索省级统筹的办法，使得县市级统筹逐渐向省级统筹发展，扩大医保基金的基数，增强基金的稳定性。同时，统一参保人员的支付标准和医保待遇水平，实现跨地区医疗保险逐步接轨，便于医保的具体施行。整合不同类别医疗保险，成立专门的医疗保险经办机构，统一管理，一是将分散的基金集聚起来，减少基金风险，保障基金的增值保值，二是减少额外的管理和信息成本，降低医疗保险的资源消耗，提升基金管理效率。（二）完善当前的医疗保险基金管理制度首先应该完善医疗保险基金监督方面的法律法规建设，使得相关监督机构有法可依，依法行政，给予医疗保险以法律的公正性。其次是根据法律法规完善地方的医保基金管理制度，这是保障基金有效实施的基本保障，在制度的约束下，保证基金管理运行的规范，同时也能提高基金的使用效率，使得医保基金稳定、持续、健康的发展，最终施益于民。再次可以防止不法人员非法侵占医保基金，
2
营造出良好、健全的基金运营环境。（三）合理设置各种制度避免道德风险道德风险引发不合理的需求和诱导消费，在其造成的医疗服务过程中存在严
重的浪费现象。有关调查表明：不合理的医疗服务费用支出约占我国全部医疗费用的20%左右。[1][2]因此，要着重减少医疗服务过程中的浪费现象，对不合理的医疗服务费用支出加以控制和监督，对于医疗基金的平稳运行有很大的作用。可以通过设置医疗保险的起付线和封顶线水平，合理的起付线能够控制患者过度医疗，封顶线能够避免个别重病病人过多消耗医疗保险基金，保障其他参保人的利益;同时改革支付方式，有效的支付方式能够合理的控制医疗费用，把传统单一的按项目付费支付方式逐步丰富为按病种付费。按项目付费、按人头付费和总额预付等多种支付方式并存的支付制度，防止医院诱导需求状况的发生，减少医疗资源的浪费。
（四）加强医疗保险信息化建设进一步加强医疗保险信息化系统的建设，全面提升医疗基金的管理水平。加大资金投入建设信息化网络管理系统，更新医疗保险管理方面的软件，保证不同等级、不同区域的各个医疗保险机构均能及时同步地获取相关参保人员的信息，合理有效地管理和使用基金，一是确保参保人能够即时的享受到应有的医保待遇，保证他们的权益，二是可以避免一些重复参保、冒名顶替的现象发生，以保证医保基金的管理运行效率。【参考文献】[1]赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避[J].财贸经济，2003（02）[2]施建祥.中国医疗保险发展模式论[M].中国物价出版社，2003作者简介：王玉思，中央民族大学管理学院行政管理专业2014级硕士研究生。医保资金是关系职工生计的重要资金，与养老、失业、生育保险资金一并被称为企业职工的“养命钱”。管好用好医保基金，对保障职工权益，维护社会稳定，构建和谐社会具有重要的意义。医保基金实行国家管理、社会统办、企业职工人人享有的管理模式，可以从根本上解决企业职工看病难、看大病更难的现实问题，促进人民健康水平的提高，
3
进一步完善我国的社会保障制度。近年来，在各级党委、政府的重视支持下，医保基金从无到有、从少到多得到逐步加强，医保资金的管理逐步趋于制度化、规范化。但随着社会经济的进一步发展，人民健康水平的提高，医保基金运行中逐渐暴露出一些问题，亟须改进和纠正。
一、当前医保基金运行中存在的主要问题以及原因分析（一）医保基金征缴率低，社会覆盖面有待进一步扩大。目前，医保基金主要是财政供养人员享受，企业职工仅占一部分，主要表现在：一是一些效益好的企业没有纳入征缴范围，欠缴未缴，从而未能享受医保基金；二是一些单位对基保基金运行中存在的顾虑和认识偏差，对征缴医保基金积极性不高，致使部分医保基金未能筹集；三是一些单位效益较差，企业不景气，无力参保。大部分企业职工没有医保基金个人账户，医保基金覆盖面较窄。（二）财政补贴到位率低，报销费用偏低。由于地方财政困难，每年在安排医保资金上预算较小，大部分住院病人报销费用不到住院总费用的35％，个别大病报销最高只有十万元，看大病难成为一个十分突出的问题，个别家庭因病致贫。医保资金个人账户每年按工资总额2％征收，财政按1％补助，个别地方财政补贴很少，却仍不能到位，挫伤了职工缴纳医保资金个人账户资金的积极性。（三）医保资金经办机构违规报销费用，挤占医保资金。某县将二级伤残军人费用等在医保资金中报销；离退休职工医保资金应单独列户，单独报销，但与医保资金混在一起，一并报销，使原本很拮据的医保基金如竭泽之鱼，医保资金报销管理工作需进一步改进。存在这些问题，主要是一些办事人员责任心不强，法纪观念淡薄等原因造成的。（四）违规从医保资金中提取办公费用。由于一些地方财政只拨很少的办公费用，使医保资金运行中所需的电话费、差旅费、水电、打印等费用无法支付，个别医保资金经办机构违规从拨付的医保资金中提取办公费用，挤占挪用了医保资金。（五）定点医疗机构与医保基金经办机构管理脱节。医保资金经办机构负责报销医疗费用、检查定点医疗机构业务质量。定点医院负责看病、入院等工作，对入住院病人的身份确认把关不严，致使一些农民混入医保病人中，也在报销费用；一些社保病人入住院手续不健全，管理比较混乱，应该在本辖区能治的病，
4
违规转院，给医保机构检查业务带来困难。究其原因：一是医保资金管理机构人员少、经费紧张，缺乏对定点医疗机构经常性的严格检查，致使入住院病人手续不健全，该补办的没能及时补办，该取消资格者没能及时查出。二是由于定点医疗机构岗位责任不健全，缺乏有效的纪律监督约束，造成部分人员徇私舞弊，违规操作。三是医保资金管理机构与定点医院缺乏一套行之有效的岗位制度，缺乏有效的相互制约机制。
（六）定点医疗机构执行收费标准不规范，存在乱收现象。如某县2006年向社保病人每人收取10元的器材费用，存在乱收费现象。在药品价格上应按进价的15％加价和执行国家最高限价标准，但部分地区存在违规按进价的100％加价的现象，从而加重了住院病人的经济负担。
（七）定点医疗机构超范围用药、滥用检查项目。定点医疗机构应按照《省市定点医疗机构服务收费项目和药品目录》执行，但个别地方仍存在超范围使用收费项目和超范围用药，导致社保病人住院费用提高。如某县定点医疗机构向病人收取特护费，个别医生推销一些客商的药品，从中谋取私利。
二、规范医保基金运行的建议1、加大宣传力度，提高全社会的参保意识，进一步扩大医保基金覆盖面。对具备参保条件的企业积极动员，医保管理机构上门服务，提高办事效率，进一步扩大医保覆盖面。要充分发挥广播、电视新闻媒体的舆论作用，广泛宣传、报道一些医保典型事例，使医保政策家喻户晓，人人皆知。对效益较差的企业，应考虑财政补贴的方式，扶持参保，进一步扩大医保资金个人账户的范围，从而扩大医保基金覆盖面，使医保基金逐步覆盖城镇的每个角落。2、加强医保资金监管，规范资金运行。要建立由有关主管部门、缴费单位代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，对医保资金实行定期公布，阳光运作，接受社会监督。上级主管部门、财政及审计部门定期或不定期地检查监督，及时堵塞漏洞，防止违规报销费用的发生。各级政府应统揽全局，协调各方，对审计查出的问题，应及时召集会议，研究解决，关注民生。对医保基金管理机构所需经费，地方财政应列入预算，予以保证。各地应根据自身财力情况，适时增加民生投入，使医保资金个人账户财政补贴到位，进一步激发和调动广大参保人员的自觉性和积极性。
5
医保管理机构与定点医疗机构应逐步实行联网，从而简化办事程序，提高办事效率。对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费、药品价格进行网上检查，对医药费用的报销、资金的结算做到心中有数。
3、建立健全医保资金管理机构与定点医疗机构的衔接机制，共同管好用好医保资金。定点医疗机构要建立医生岗位职责制，对医保病人认真审查，界定身份，坚持原则，秉公办事。对缺少手续的病人，应限期补全，建立健全病人病历档案。医保资金管理机构对定点医疗机构的业务要进行经常性的检查，对发现的问题及时指出、及时纠正。对定点医疗机构实行业务评比，采取红、绿、黄评分制，对亮红灯的进行谈话诫免，如果业务质量仍一度下滑，直至取消定点医疗机构资质，对业务质量高的定点医疗机构进行奖励，对违规单位加大查处力度，实行谁管理谁负责的方式，规范运作。医保基金管理机构与定点医疗机构应相互协作，密切配合，严格执行管理运行制度，确保基金安全有效运行。
4、加强自身建设，提高服务水平。应进一步重视医保基金管理机构建设，充实工作人员，配强配优一批懂医学、会财务、精通计算机等方面的专门人才，为开展工作提供人才保证。业务人员要加强政治理论学习，提高自身素质，增强纪律意识，坚持原则，办事公道，秉公执法，提高服务水平。定点医疗机构要不断提高医疗服务质量，办群众满意、社保病人放心的医院，营造良好的医保环境。
近两年来，各级人民政府及部门做了大量卓有成效的工作。以实现城镇职工、城镇居民、农牧民社会保险全覆盖为目标，通过政策宣传、入户调查、信息对比、数据集中管理和动态更新等措施，对各类群体参加社会保险情况进行记录核查和规范管理。城镇职工、城镇居民基本医疗按照统一管理模式运行，全面实施了基本医疗和大病保险，新农合参保人员还实施了累计住院自费部分二次补偿机制。农民工、关闭破产国有企业退休人员等人群享受政府补贴参加了职工医保；对贫困残疾人员建档立卡，低保户、特困供养人、残疾人城镇居民和农牧民医保资金的缴纳按照相关政策得到减免。城乡居民参加社会保险全面持续推进，但由于受现行医疗体制、政府财政状况以及其它各方面因素的影响，也存在一定的困难和问题。
一、相关部门未能核实残联、低保人口数据，摸清未参保的原因，致使有些特殊困难群体未参保，部分社会从业人员缴养老未参加医保，低保变更新增退出
6
人员也未参加医保。二、重复参合。由于医保信息数据不能共享，一部分人及参加职工基本医疗
保险，又参加新型农村合作医疗，或参加城镇居民医保同时又参保新型农村合作医疗。重复享受待遇或选择报销利益最大化。
三、异地就医结算不够规范，存在无转院证、无急诊证明、无异地安置等手续，报销结算医疗费现象。人为因素导致报销不合理，不公平。
四、医药价格及医疗服务也存在问题如中药饮片、卫材违规加价，重复收取医疗服务费，多计床位费、多收取暖费、输液费等多收患者费用行为。
产生上述问题的原因是多方面的：一是乡镇村及社区工作人员责任心和服务意识不强，使残联、民政部门提供的信息不准确，导致个别残疾人、贫困低保户未能应保尽保。二是居民医保和新农合医保制度独立运行，在覆盖人群、缴费水平、待遇标准上互相脱节，新农合缴费标准低，报销比例高，导致一部分人“农转非”后继续参加新农合；而参加城镇医保人员无需转院就可以直接到州级医院就医的便利，导致城镇居民和农业户籍人员相互重复参保医保。三是低保户变更的人群大部分还在贫困边缘，基本医保对于他们是一笔较大的开支，这些青壮年城镇居民认为身体好，患病机率小，也不愿参保。四是异地就医管理不规范，医疗费用清单用铅笔打钩审核归纳，没有复核印证，报销人的个别档案缺少必备的证明资料。相关人员未能严格按规定执行，管理和制约机制未能有效实施，存在人情报销。五是医院一些医务人员医疗服务理念不强，自觉执行国家相关制度的意识淡薄，受利益驱使违规收费，浪费医保资金，也损害患者利益。
为了完善医保制度，促进医保惠民政策能够更好地落实，提出如下建议：（一）民政、残联、社保机构强化对贫困弱势群体服务意识，充分发挥相互合作信息共享职能，做到应保尽保。基本医疗保险基金是老百姓的“救命钱”，应做到不遗漏一位城乡残疾、贫困、低保居民参保缴费，低保边缘群体的基本医保缴费应当引起导高度重视，关心和帮助他们是当今社会迫切需要的，也是构建和谐社会的必然。（二）搭建统一的医疗保险信息管理平台，加强新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇。
7
（三）加强异地就医，转诊异地就医报销结算工作管理。严格执行相关制度，并有效实施审核人员与复核人员相互制约定期轮岗制，追究违规人员责任，使基本医疗基金每位参保者享有公平的就医权利。
（四）医院增强服务理念，及时更新收费标准，严格按照国家规定的医疗服务价格项目和服务内容收费。对违规收费行为查必严，严必究，究追责，切实落实惠民生政策，切实解决发生在群众身边“四风”问题,缓解群众看病贵的问题。
8
篇十六：医保培训工作存在的漏洞和问题
调研报告：医保总额预付制实施的现状及存在的问题及建议随着医疗改革的稳步推进，中国医疗保险支付制度的改革正在逐步推进。总额预付制和单病种付费模式在一定程度上改善了以往的过度治疗现象。然而，在其发展过程中，人们逐渐发现，总额预付制仍会产生一些问题。相关部门应针对实施进程中出现的疑问和漏洞及时调整方案，找到更合适的解决方案并进行探索和完善，从而达到既控制成本又合理诊疗的目的。
一、医保总额预付制的优点1、控制医疗费用医疗保险制度改革彰显出了新支付方式的经济杠杆能力，在一定程度上提升了医院及医院工作者的工作效率和工作积极性，改变原来工作管理的重点，将重点放在医疗质量和安全以及资源合理利用上。全款预付是一种新的医疗方式，在这种方式下，医院可以在一定时间内为患者提供服务，从而产生的花费则由保险赔付。总额预付制最重要的特点是成本结算简单。总额预付制的实施使医疗服务提供者从价格的决定者变为价格接受方，由服务提供方变为成本控制方，显而易见，这会有利于限制医疗费用的不断增长，降低管理中产生的成本，控制费用不是为了减少费用，而是避免非必要的开支。终极目标是建议医院和
1
医疗机构不再进行过度医疗，也能合理的控制患者的费用支出。如果并未超出医疗机构的预算费用，社会保障部门会根据预算剩余的一部分对医院进行奖励。通过这样的制度和实施，使医疗费用上升趋势逐渐受到控制，医疗保险业务也在稳步提升，但是患者的相关服务还需要进一步提高。
2、提高资源利用率在医疗保险赔偿过程中，总额预付制度对于控制医疗费用的效果非常明显，就有很多的优势，例如可以提升管理效率，合理控制费用支出，以及减少医院不合理的支出。总额预付制度可以使医院和工作人员在预算规划过程中进行合理的科学目标规划，对于医疗耗材等资源的利用率可以进行合理的规划控制，从而降低管理成本，使医疗保险费用与实际支出保持平衡。总额预付制度的落实对医院来说，使医院掌握了患者消费主动权，变成了医疗的控制者和管理者，医院可以制定相关规定，使医保患者不能超支，节约非必要成本，从而提升医院管理效率，让工作变得更为高效。某三甲医院在2014年到2017年的总额预付率大概为106.7%，103.94%，104.07%，和96.69%，近些年来逐渐呈现下降趋势，在2017年可以看出，伴随着医疗总额预付制的落实，基金的使用效率在不断提升。
2
二、医保总额预付制存在的问题1、道德风险上升我国最新发布的医疗改革制度听说新要求各地区都在落实总额预付制度，但是因为各个地区申请的疾病类型都不相同，因此要求社保部门对于不同种类的疾病付费制度，提供一套合理系统的方案，根据考核进行赔付，这个考核方式不能过于简单和数字化，要具有较高的灵活性。医院也要不能只根据自身的利益进行诊断，要尽量减少患者不必要的检查项目和其他材料的使用，禁止建议患者到外购买药品，以正当的方式降低医疗成本。2、总控指标测算不合理伴随我国城市经济的不断发展，吸引了很多外来工作的人口以及其他地区慕名而来的患者到发达地区进行就医，因为这个群体的增多，使医疗机构的压力不断增大，当前总额预付制度只能是根据以往的情况来进行计算，但是因为情况的不断变化会出现一定的误差，由于医院和患者之间无法建立稳定的联系，因此更加无法精确地计算总额，也就无法达到科学性和准确性。当预算过高的时候，会使医疗费用不合理增长，从而导致赤字，而预算过低，早会伤害患者及医院的各方面利益。总控指标的测算不合理，再加上没有合理的监督，一定会导致医院减少医疗服务的内容和项目，盲目地缩减成本，从而抑制患者的合理
3
需求，也阻碍了医疗技术和服务的发展，降低医疗工作人员的工作记忆，从而导致整体服务和能力下降。
3、总额控制措施不完善首先，总额预付制的重点放置于具体的医疗机构，而未关注到如何通过与医疗中心与和医疗机构的谈判加强专业监控遏制恶性行为的发生，将预算控制到合理范围以内。其次，绩效考核制度的不完善，会影响医疗行为的合理性，未能使医保、医生和患者的利益趋于一致。再次，总额控制与过程监督无法达到统一，不能化粗放式管理为精细式管理，造成费用支出的不合理。同时，筹资额度没有明显变动，已无法满足日益增长的健康需求以及变化多样的疾病类型。最后，并未对患者进行合理分流，提高了总额控制的风险，加大了管控的难度。三、医保总额预付制的改进措施1、加强过程监督管理首先，相关部门应当增强对医疗机构的监管力度，加大对医疗行为的监控，并且完善医疗总额预付制度的明细，给予一定的法律支持及政策上的倾斜，使其有保障可依。卫生部门也要建立高效的激励政策，通过对服务质量，服务效率和患者的具体情况等方面进行分析，根据绩效考核进行奖惩，也要建立合理的考核制度和奖惩方法，有些医院收纳的医保患者较多，可以适当地进行补偿。通过信
4
息化技术手段，将医保患者的病历信息和费用信息进行汇总，医保财务部门要对其进行审核，了解其各个项目的占比，进而通过对超支费用、住院费用和住院次数等项目的了解，从而进行统计分析，如果使用费用严重超标，要及时进行警告和干预，是基金的使用能够稳步推进。如果患者出现了超值的情况，医院也不能采用停诊或建议转院的方式对患者推脱责任，如果医院出现使用低价药材，低价设备或建议病人外出就医等方式降低医疗费用的，这种行为要加以严惩，必须要在保证医疗服务优质合理的情况下，控制费用支出。其次，医生不应当使用逆向选择患者的方式，使患者陷入困境，要保证信息的对称和患者的公平，使医疗信息服务公开化，透明化，公正化，建立适当的信息平台，公布信息也可以保存患者的医疗服务数据，从而实现医院的数据共享，对于不同的病例，能够有较多的了解。在这样的基础下，无论是政府还是社会群体都应该对医院进行监督。当然，信息共享也应该让民众加入其中，比如可以让患者对医疗服务进行评价，增强患者与医生之间的交流，让患者能够及时地了解自己的情况，并可以向医生提出一些疑问，共同推动医疗信息共享平台的建设，有利于达到加强相关部门对医疗机构的监管的目的。
篇十七：医保培训工作存在的漏洞和问题
关于医疗保险调研报告范文4篇基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。下面是小编整理的关于关于医疗保险调研报告的*，欢迎阅读。
关于医疗保险调研报告【一】
近年来，在保山市委、市政府的坚强领导下，市医保经办机构在定点医疗机构管理上采取了一系列行之有效的措施，化解了突出的矛盾和问题，取得了显著成效。但医疗卫生体制改革的“看病难”“看病贵”没有得到根本的解决。近期，我市对医保基金分配对医疗机构收治患者的影响开展了调研，现将相关情况报告如下：
一、调研情况及存在问题
通过开展调研，我市未发现因分配下达给定点医疗机构的额度与定点医疗机构的预期有差距，导致定点医疗机构以“医保基金用完”为由推诿病人的现象。部分医疗机构存在让参保患者在住院期间自费院外购药的现象，但不突出。
例如：20XX年6月初退休干部云某到保山市医保中心反映，其在20XX年10月29日至20XX年11月9日在市第二人民医院住院治疗期间，被要求在该院门诊自费购买共计12162元特殊材料的情况。保山市医保中心根据这一线索于20XX年6月9日和6月14日对该问题进行了实地调查。现场抽取了患者病历、检查及治疗情况材料，与医护人员进行了访谈。根据调查核实，云某在住院期间的确存在被要求到门诊自费购买医用材料的情况，将本应由医疗保险基金支付的材料费6394元转嫁给患者自己负担。对此，保山市医保中心对市第二人民医院给予责令医院立即停止违规行为，加强医疗保险政策和《服务协议》学习，要求切实提高医保管理服务水平的处理;同时要求医院重新对自购材料费用进行结算，退回患者自费费用5434.90元;并根据《服务协议》对医院处以扣除医院结算费用24324.00元的处罚。
二、存在问题的原因
我市医疗保险付费方式改革工作从2005年起按照国家、省里的要求开始试点推进，目前我市已形成了针对不同医疗服务特点，开展多元复合式医保支付方式的体系。根据年初预算情况，对住院医疗服务主要开展按床日付费、按病种付费、按项目付费和DRGs付费的多元复合式支付方式。经过多年的实践，证明总额预付下的多元复合式医保支付方式在控制医疗费不合理增长、合理配置医疗资源、保障参保人员利益等方面是行之有效的。但
由于医疗机构对分配的指标在医院内部被层层核定到科室、医生，部分医务人员对指标的平均数概念错误的理解为个案的限额，导致出现参保患者在住院期间将本应由医保基金支付的项目被安排到门诊自费购买的现象发生。
三、采取的应对措施
针对上述情况，我市医保经办机构采取以下措施杜绝相关问题的发生：
1、加强预算管理，科学合理制定指标。医疗保险采取的是“以收定支”的收支管理模式，在制定指标时结合基金的征收情况，参照社会经济发展的水平，根据各定点医疗机构近三年的费用情况科学核定。核定后经过定点医疗机构的认可纳入服务协议进行管理，保证服务协议的操作性。
2、为防止定点医疗机构出现拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准，或将未达到出院标准的参保人员办理出院的情况，通过协议管理的方式，专门针对这一情况制定了处理办法。同时医保经办机构利用智能审核系统和对定点医疗机构的日常监督检查，及时发现问题，有效遏制住院期间院外购药的情况发生。
3、鉴于疾病发生具有不确定性和防止因指标核定偏差带来的问题，我市出台了超指标费用的合理分担机制，解除医疗机构
的后顾之忧。20XX年根据定点医疗机构年末的清算结果，对次均统筹支付金额超10%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用医保基金全额承担;对次均统筹支付金额超20%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担90%，医疗机构承担10%;对次均统筹支付金额超30%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担85%，医疗机构承担15%;对次均统筹支付金额超50%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担80%，医疗机构承担20%;对次均统筹支付金额超50%以上的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担70%，医疗机构承担30%。
四、意见建议
基于定点医疗机构存在的违规行为，建议一是卫计、人社等相关部门形成合力，特别是卫计部门要加强对医疗机构的管理，加大对医疗行为的督促检查，对不合理行为给予相应的惩处，并予以通报，切实起到“查处一个、教育一片”的作用;二是加大财政投入，充实医保基金;三是加强对参保人员就医行为的引导，落实分级诊疗措施;四是加强基层特别是乡级医疗机构能力建设，为基层提供方便可及的医疗服务。(林敏)
关于医疗保险调研报告【二】
班级：民族学系20XX级劳动与社会保障关于农村合作医疗保障制度的调研报告
实践主题：关于农村合作医疗保障制度的调研报告时间：20XX年12月4日地点：**市万州区高笋塘广场
摘要：医疗保险制度旨在改善农村医疗现状，提高农民的健康水平，农村合作医疗制度建设给农民带来的切实利益是显而易见的,尤其是新农村合作医疗的在广大农村地区的尝试以及其取得的伟大成果。这是我国经济建设中必须要面临的重要环节，但是看病贵看病难的情况并没有完全随之而去，而医保制度的缺陷以及在实施过程中存在的问题日益暴露通过调查发现目前农村医疗保障的不足，提出相关建议使之日益完善，服务于民。关键字：农村;医保;问题;建议
我国是一个农业大国，农业人口占全国人口的60%多，但是农村经济发展落后，农村社会保障滞后，这严重阻碍了我国经济的发展，妨害了社会稳定。农村医疗保障突破了农村社会保障的死角也是农村社会保障的新曙光。可是，农村医保正处在发展前期，问题迭出，势必会阻碍其发展进程。*旨在探索其出现的原因，提出建议解决问题
使之更加完善，服务于民，促进我国经济更好更快发展。一、我国农村合作医疗制度的产生与发展
农村合作医疗制度从理论上来说，主要是依靠社区居民的力量，按照“风险分担，互助共济”的原则，在社区范围内多方面筹集资金，用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费
用的一项综合性医疗保健措施。中国农村的合作医疗，有其自身的产生发展足迹，也是我国特殊国情下的必然选择。世界卫生组织在一份报告中曾说，“初级卫生人员的提法主要来自中国的启发。中国人在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要。”
我国农村合作医疗制度的发展历程为：1.合作医疗制度的产生
我国农村的合作医疗制度最早可以追溯到抗日战争时期，当时是以“合作社”的形式举办医药卫生事业，实际上是一种农村医疗保障制度的萌芽。在建国初期，由于资源有限，选取了城乡有别的福利提供原则，是农村绝大多数农民基本处于国家的社会福利体系之外，缺少医疗保健的农民采取自发的互助形式来解决医疗问题。我国农村正式出现具有互助性质的合作医疗制度是在1955年农村合作化高潮阶段。一些地方如山西、河南等地出现了由农村生产合作社举办的保健站，采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益基金补助相结合的办法，由群众集资合作医疗，实行互助共济。1955年初，山西省高平县米
山乡建立了我国
第一个医疗保健站，实现了农民“无病早防、有病造纸、省工省钱、方便可靠”的愿望。12.合作医疗制度的推广与发展
在卫生部肯定了米山乡的做法之后，其经验在全国部分地区得到推广。1959年11月，卫生部在全国卫生工作会议上肯定了农村合作医疗的形式，促使其进一步兴起和发展。1960
年2月中央肯定了合作医疗这一办医形式，并转发了卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》，将这种制度成为集体医疗保健制度。21960年5月18日《健康报》在社论《积极
推行基本保健医疗制度》中肯定了这种集资医疗保健制度的办法，这对于推动全国农村合作医疗制度的发展起到了一定的作用，这时，全国农业生产大队举办合作医疗制度的已达40%。“*****”时期，新兴的农村合作医疗制度被大力推广。据世界银行(1996年)报道，当时的合作医疗费用大约只占全国卫生费用的20%，却初步解决了占当时80%的农村人口的医疗保健问题。到1976年，全国农村约有90%的行政村实行了合作医疗保健制度。3.合作医疗制度的衰退
20世纪70年代末期，由于农村推行了一家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，建立了统分结合的双层经营体制，原有的“一大二公”“队为基础”的社会组织形式解体，农村合作医疗也随之大幅
衰减，1989年的统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的5%。3
二、农村医疗保险现状及存在的问题
(一)农村医疗保险现状
1.农村保障水平低我国农业人口占全国总人口的63.91%，而在农村100个人中，只有12人不同程度地享有商业或社会统筹医疗保险，在大中城市这个数字则为54。从1999年正式实行的社会保障改革，至今已有10.895万人受益，其中近65%都是城镇的企业职工和退休人员，而农民享受的社会保障率极低，作为各种商业和社会保险中覆盖面最大的社会统筹大病医疗保险的覆盖率不足20%。而且，农村79%的农民自费医疗，保障水平低。中国社会保障仅仅在城市开展是远远不够的，使广大农民享受到社会保障是我国经济建设的重要环节之一。
2.农村投资不足，城乡差距大多年来，我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路，长期以来我国城乡卫生资源配置失衡，占全国70%的农村人口却只占有30%的卫生资源。农村医疗保险资金严重不足。随着农村税费改革的开展，地方财政吃紧，许多村的集体经济已所剩无几，对农村卫生机构的补贴减少，农村卫生资源将更加匮乏。
3.“因病致贫”现象严重目前，在我国广大农村地区，医疗服务供给逐渐市场化，自费医疗制度仍然占主导地位，农村医疗服务费用不断上涨，“因病致贫”、“有病难就医”在农村已不是偶然现象，农民对看病就医心存隐忧。近年来农民医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。许多农民已无力承担日益增长的医疗费用，形成“小病拖，大病抗”的普遍局面。我国农村医疗卫生保障矛盾突出，必须改革农村医疗保险制度，否则农村医疗卫生工作，如计划生育、传染病、流行病的管理控制等问题，都将面临严重的挑战。大量的理论研究和实践经验表明，在农村建立新型合作医疗保险制度势在必行。
4.新型农村合作医疗制度存在很大的缺陷
首先，缺乏激励机制农民参保热情不高，由于新型农村合作医疗制度是以大病统筹为目的，主要是解决农民的大病医疗负担。而患大病具有偶然性，因此，农民会因为患大病的几率小而不愿意保险费参加统筹。其次，管理存在漏洞，筹资力度不够，个别地方出现了一些违反中央关于新型农村合作医疗制度相关政策和试点指导原则的做法。此外，忽视地区间差异，造成无法满足不同层次农民医保的问题。
(二)我国农村医疗保险存在的问题
新型农村合作医疗制度的法制建设滞后
中国有80%的人口住在农村，中国稳定不稳定首先要看这80%稳定不稳定。城市搞得再漂亮，没有农村这一稳定的基础是不行的。20XX年10月颁布实行的中共中央、国务院《关
于进一步加强农村卫生工作的决定》也明确指出：“农村卫生工作是我国卫生工作的重点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局，对提高全民族素质具有重大意义”。
关于医疗保险调研报告【三】
主任、各位副主任、各位委员：
根据市人大常委会20XX年工作要点和分月安排，5月10日，市人大常委会副主任洪秀波带领部分市人大常委会组成人员、法制委员会成员对我市医保基金运行情况进行了调研，实地察看了市中医院、市医保局，听取了市人社局关于我市医保基金运行情况的汇报并进行了座谈交流，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
我市基本医疗保险保障体系主要由城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、原城镇居民基本医疗保险(以下简称原居民医保)和原新型农村合作医疗(以下简称原新农合)三部分构成。
(一)职工医保。全市参保8.15万人，参保率96.47%。20XX年基金收入23963.97万元，基金支出14463.78万元，基金当期
结余9500.19万元，累计结余30800.82万元，基金累计结余可保障月数为19个月。
(二)原居民医保。全市参保12.09万人，参保率100%。20XX年基金收入6259.33万元，基金支出5489.63万元，基金当期结余769.7万元，累计结余14884.88万元，基金累计结余可保障月数为22个月。
(三)原新农合。全市参保70.78万人，参保率100%。20XX年基金收入38220.44万元，基金支出36234.32万元，基金当期结余293.25万元，累计结余11759.94万元。
二、主要做法
自我市实施基本医疗保险制度改革以来，市人社局对医保基金严格实行“收支两条线”和专款、专户、专用的财务管理制度，采取收支分离、管用分离、钱账分离和用拨分离的运行机制，规范和完善了财务管理模式，确保了基金安全平稳运作。
(一)加强基金监管，确保基金安全运行。一是实行基金一级结算，减少基金收支环节;加强报表预警分析，加强基金运行管控，有效防范和化解基金运行风险。二是修订完善医保审核和结算管理制度等规章制度，梳理规范各项审批事项的申报、审查等流程。推行“纵向负责、横向监督”的工作机制，同时建立了从收入到支出、从主管领导到工作人员的权责分明的内部控制制度。
(二)深化医保改革，解决基金运行难题。一是开创了“总额控制下的单病种定额结算”的基金管理模式，改“模糊化”管理为“精算化”管理，进一步完善了我市医疗保险基金结算管理。二是建立了标准化、实时化、安全化的医疗保险信息系统，实现了医保业务数据的实时传输。同时，与78家省内定点医疗机构签订了异地就医联网即时结算服务协议，实行“五工作日办结制”，简化了参保患者转院(诊)、急诊的办理流程，解决了异地就医“垫支多、报销繁”的难题。
(三)严格机构管理，规范定点机构服务。采取每年与定点医药机构签订“协议”的管理方式，并实行百分制量化考核。同时，严格把住“三关”，加强对住院行为的管理，即把好住院病人关，杜绝冒名顶替住院;把好住院病种关，严格执行单病种定额结算管理标准;把好“三大目录”执行关，重点稽查定点医疗机构落实情况，有效避免医保基金流失。近年来，共查处定点零售药店摆放销售日化生活用品56起，定点医疗机构大处方、乱检查、滥收费124起，分解住院、挂床住院38起，挽回医保基金损失300余万元。
(四)建立长效机制，打击医保欺诈行为。一是在全市所有慢性病门诊定点药店安装了视频监控系统，实时查看其药品摆放和销售情况。二是建立了防治长效机制，凡发现定点医疗机构有违纪违规行为的，视情节严重程度进行处罚，所有的罚没收入全部
划入医保统筹基金。三是在全市各定点医疗机构和定点零售药店设置了专门的举报投诉电话和信箱，对群众反映的案件线索，做到件件调查，实名举报100%反馈。四是上线医疗服务行为网上监控系统，进一步规范医保医疗服务行为，实现对违规医疗行为事前提醒、事中告诫和事后审定的功能，确保基金安全有效运行。20XX年，共查处13家定点医疗机构和52家定点零售药店存在违纪违规行为,涉及金额136.96万元，违纪违规金额已全部追缴至医保基金。
(五)狠抓队伍建设，提升管理服务水平。一是实行“学习讲堂”和“学习考试”制度，采取分管领导领学、各科室轮流学等多种形式，全面提升全体干部职工政治业务综合素质。二是全面推行首问负责制、限时办结制、责任追究制和“窗口之星”评比活动，进一步改进和提高了工作作风、服务意识和办事效率。三是设立专门的咨询电话和群众意见箱，公布监督电话，接受社会监督，不断地提升服务水平，确保医保工作科学化、规范化、秩序化。
三、存在的问题与困难
(一)基金扩面征缴难度大。一是非公有制经济组织大都属小微企业，员工数量少、用工期限短、流动性大、劳动关系建立不规范，扩面操作难度大。二是部分企业经营不景气、亏损严重，出现欠费现象。三是有的单位和员工参保意识不强，法人代表过分追求自身利益，为员工参保和缴费的积极性不高。
(二)市域外医疗费用控制难。我市市域内定点医疗机构住院费用采取“总额控制下的单病种定额结算”管理模式，而省级定点医疗机构住院费用结算仍采取“据实结算”的管理模式，再加上对其缺乏有效的调控和监管手段，导致市域外住院医疗费用逐年增高，基金运行风险逐年增加。
(三)医保缴费政策有待完善。灵活就业人员每人每年需缴纳1782元医保费，城乡居民每人每年仅需缴纳120元，两者之间的个人缴费标准相差近十五倍，导致参加职工医保的灵活就业人员不断流向城乡居民医保，造成职工医保参保人数不断减少，基金抗风险能力不断减弱。
(四)工作经费严重不足。一是人员经费和日常办公经费不足。原医保局和原新农合整合后工作人员将增至74人，20XX年人员经费和日常办公经费严重不足。二是医保网络改造维护费用不足。按照省政府要求，我市需要进行整合城乡居民基本医疗保险信息管理系统、改造异地就医联网结算平台、建立覆盖市、镇、乡、村的四级管理服务信息系统，财政已纳入预算经费与所需费用相距甚远。
四、意见和建议
(一)进一步提高思想认识，强化责任落实。医疗保障是社会保障体系中重要的组成部分，是人民群众关心、社会关注的焦点
问题，相关部门要进一步提高认识，要以人民为中心，以便民为出发点，强化责任，狠抓落实，保障医保基金安全有效运行。
(二)进一步建立健全机制，加强基金监管。要根据医保政策规定和工作实际，健全工作制度，规范办事程序，提高工作效率和服务质量;加强对定点医院和定点药店的监督检查，及时发现问题，杜绝漏洞;加大依法查处和打击套取、骗取基金犯罪行为的力度，确保基金安全高效运行。
(三)进一步强化征缴措施，扩大基金征缴面。要建立人社部门牵头、相关部门协作配合、全社会共同参与的整体联动工作机制，促进医疗保险扩面征缴工作向纵深拓展。要创新宣传思路和方法，加大宣传工作力度，提高广大群众对医疗保险相关法律法规政策的认知度，加快城镇医疗保险向非公有制经济组织及各类就业人员延伸，实现应保尽保。
(四)进一步完善医保政策，提高医疗保障水平。要根据市域医保工作实际情况，适时对医保征缴标准、医疗报销范围及标准进行合理调整。要探索实现城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、大病医疗保险和医疗救助政策“无缝衔接”，完善医疗保障政策体系，提高医疗保障水平。
(五)进一步加强队伍建设，提升管理服务水平。要加快医保信息系统工程建设，全面提升医疗保险信息化管理水平。要加快经办机构建设，将工作经费纳入本级财政预算，配齐医保经办机
构人员编制，同时要不断提高工作人员责任意识和工作水平，提升管理服务水平。
关于医疗保险调研报告【四】
假期间，我在网上调看了大量关于新农村合作医疗保险的资料。了解到我国近几年来关于农民保障制度所做的一些成就我决定利用寒假对我农村合作医疗的现状进行简单调查。我简单做了新型农村合作医疗群众调查问卷，查阅了关于新农合的知识，分析了农民对医疗保障的主要看法。总体了解如下：
一、关于新型农村合作医疗
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人，集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
新型农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。新型农村合作医疗制度从XX年起在全国部分县(市)试点，预计到XX年逐步实现基本覆盖全国农村居民。根据中共中央、国务院及省政府关于建立新型农
村合作医疗制度的实施意见有关精神，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。归纳起来是筹资提高，政府补助多，农民受益面大，为患大病的农民建立了保障，最高给付额达到XX0元。
二、建设新农合的意义
经过二十多年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%的医疗资源，其80%都集中在城市。从1998年到XX年农民人均收入年均增长2.48%，但医疗卫生支出年均增长11.48%，后者的增长竟然是前者的近五倍。据有关媒体报道，至今中国农村有一半的农民因经济原因看不起病。在广东那样的经济发达地区，也有40.08%的群众有病未就诊，23.35%的群众应住院而不能住院。另外，我国社会保障的覆盖面还很窄，不足以解决农民的“后顾之忧”。在广大的农村，社会保障体系基本上处于“空白地带”。疾病，像一把利剑挂在农民兄弟的头上，“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。“**”时期，我国经济社会转型过程将进一步加剧，要使这一转型能够平稳推进，整个社会需要构建严密而可靠的安全网。因此，农民
的医疗卫生问题已经远远超出了问题本身，解决农民的看病难，不仅仅是尊重农民起码的生存权的问题，更是建设公平、公正的和谐社会的必然要求。如何解决农民的看病难?回顾历史，我们曾经解决过这一问题，而且是在非常困难的条件下。1993年世界银行年度发展报告《投资与健康》指出：“直到最近，(中国)一直是低收入国家的一个重要的例外……到上世纪70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有城市人口和85%的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就。”上个世纪80年代初期，农村人口还占全国人口80%，但我国人均预期寿命从新中国成立初期的36岁提高到了68岁。专家们承认，这种健康业绩的基础，是在“将医疗卫生工作的重点放到农村去”的资源配置大格局中，辅之县乡村三级公共卫生和医疗服务网络、遍布每个农村社区的土生土长的“赤脚医生”队伍和合作医疗制度的“三大法宝”。因此，加强农村卫生工作，发展农村合作医疗，是新时期建设新农村题中应有之意，是非常必要的。
三、历史弊端
由于受经济条件的制约，在农村，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的情况司空见惯，目前因因病致困返贫现象严重，农村需住院而未住者达到41%;西部因病致贫者达300—500万。农村的贫困户中70%是因病导致的。自1985年以来，虽然农村居民收入也在不断增长，但增长幅度明显小于城镇居民。剔除物
价因素，1985—1993年农村居民收入年均实际增长3.1%，而同期城镇居民收入年均实际增长4.5%，国内生产总值年增长速度为9%。1988年以后，农村居民实际收入增长基本处于停滞状态，1989—1993年农村居民收入年均实际增长仅为1.4%。但与此同时，农民医疗支出大幅上升。以安徽省为例，XX年前三季，农村人均医疗支出42.82元，与上年同期37.69元相比，上升了13.6%;其中医疗卫生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20.2元。1990年人均全年压疗支出14.41元，1998年历史最高为52.11元，1999年为51.65元，XX年间增长了2.52倍，而XX年间农民纯收入增长也仅是2.52倍。而且在全国的保障制度中，农民被排挤在保障体系之外。农村社会保障始终处于我国社会保障体系的边缘，有相当部分社会保障的内容将整个农村人口排挤在保障体系以外。我国农村的经济发展水平仍然非常低下，多数农村居民收入水平偏低，承受能力弱，相对于城镇社会保险改革进度而言，农村社会保险仅局限于部分富裕地区试点阶段，家庭保障仍是农村社会保障的主体。以医疗保险为例，我国当前进行的医疗保险改革不同于发达国家，最大的原因就在于它不是全民医保，而只是城镇职工的医疗保险改革，目前是解决公费医疗负担过重问题，保障基本医疗服务。而农村合作医疗制度虽然曾在农村被广泛实践过，但几经周折，最终由于各种原因而解体。
四、实施中的一些问题
1、社会满意度低社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金****的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和理赔程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。
2、保障水平低新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。
3、新型农村合作医疗的宣传不到位现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。
还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。
4、新型农村合作医疗制度的登记、理赔程序过于繁琐首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。其次农村合作医疗的理赔程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。而有些新型农村合作医疗是要农民先垫付，这样如果一些农民借不到钱还是看不起病，然后持着有关手续到合作医疗报帐中心申报，最后又要去信用社领钱。有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不毕业的麻烦，降低了农民的满意度。以上都是我在大量阅读了相关资料后，结合工作中和调查中了解的一些实际问题。对此次全国性的医疗保障制度的一些看法。在此次的暑期实践中工作的同时我也深深的被打动着，我国对三农的重视。近几年来国家一步步的免除了农业税，学费，还有现在进行中的新型农村合作医疗等一系列惠民政策。听卫生室的护士说现在好多种疫苗也是免费为儿童接种的。顺便提议一下，我在工作中发现的一个弊端：医生拿过来让我录入电脑的纸质联单都是很复杂的多张联单。我觉得既然已经录入电脑保存就不需要浪费大量的纸张来开
四联单了，一张存单就可以了。对此医生也甚感烦琐，毕竟在惠民的同时我们也要注意环保。
篇十八：医保培训工作存在的漏洞和问题
热点背景】“病人是演的、诊断是假的、病房是空的”14日晚，央视“焦点访谈”栏目曝光了沈阳某医院内外勾结、骗取医保费用的问题。目前，两家涉事医院被责令停业整顿，相关负责人被控制。
【预测题目】
针对这种没有任何掩饰，明目张胆的骗保行为，谈一谈你的看法。
【参考答案】
当前社会中，不仅医院当中会出现骗保的行为，在我们的一些定点药店骗保的手法也是屡见不鲜，虚记多记药品或者将医保卡变成购买日常用品的消费卡，这一系列的问题应该引起我们相关方面的高度重视（提出观点）。
简单抽查就能发现病床都是空的，骗保行为盛行，为此不得不引起我们的深刻反思，究竟是何种原因让大家无视法律?首先，我认为社会风气就不是非常好，加上一些老人空余时间较多，这样能够靠着虚假住院赚钱，大家便开始做起了坏人;其次，医院为了利益，忽视了法律和道德，忘乎所以的去吸金，导致题干中所出现的问题;再次，违法成本低，相关部门总是在事态比较严重的时候才会出面解决一下问题，但是当事情过了风口浪尖又处于无人管理的尴尬境地，所以违法犯罪分子已经摸清了套路，才有胆量去以身试法;最后，医保基金审核管理部门也存在渎职的问题，我们下去随便一查便能够看到的现象，难道医保基金审核部门这么长的时间都没有发现问题的严重性吗?综合上述，无论如何，绝不能因为骗保行为泛滥，就纵容潜规则的盛行（论证观点）。
那么我们就要像沈阳目前的举措一样，对全市医保和新农合资金的使用情况进行集中检查，规范医保资金。但是要想彻底斩断骗保的利益链套，要做的还远不止于此。首先，我们要加大宣传，告诉大家骗保行为是违法行为，希望大家尊重自己，不要以身试法，同时也要让医院认识到这种行为的严重性，让他们不敢做这种行为;其次，医保管理相关部门要加强监督，发现问题及时查处，同时要将每一个医院的检查工作责任到人，让大家不敢这样去做;最后，加强法律相关方面的细则，提高违法成本，一经出现问题加大处罚力度，并且可以不定期的对医院进行抽查，从根源上杜绝这一行为（落实观点）。
2020年12月，某企业董事长在中国企业领袖年会上，曝出体检行业丑闻：有些体检公司做的都是假体检，用护士假冒医生看超声，甚至有抽了血，没做检查就扔掉的，直接出结果，只因为真正得癌症的比例仅有千分之三。张黎刚此言一出，舆论哗然。
命题预测】
体检对于预防疾病发生、促进人们身体健康有着重要意义，但近日，“假体检”等行业乱象频频爆出，引发了众多关注。对此，你怎么看?
【参考答案】
众所周知，通过体检可以预防疾病发生发展，帮助人们筛查疾病，促进早诊断早治疗。但如果大家辛苦做的“体检”全部都假的话，确实是一个非常严重的社会问题，亟需引起我们的关注和重视。
近年来，随着人们生活水平的提高和健康意识的不断提升，无论是政府单位或者企事业单位，都会将体检作为常规福利，定期为员工安排体检，然而这样一个福利却成为一些无良机构牟取暴利的途径。假体检非但让体检失去了本来的价值和意义，而且虚假的数据会误导人们忽略自己身体不健康的预兆，虽然新闻报道中说人们患癌症的概率仅为千分之三，但这一但发生在一个活生生的人身上，很有可能就会导致其因疾病晚期无法治愈而失去生命。
“假体检”现象之所以猖獗，一方面是因为监管缺失、违法成本极低。据统计，2020年我国的体检市场容量，已经超过1200亿元，如此庞大的数据背后是良莠不齐的各路竞争群体，而与之相对应的是监管不足，甚至即使明确发现体检机构造假也只是1000元以下的罚款;另一方面，信息不对称，以及受检者自我维权意识不强。当前体检机构在为大家安排体检时整个检查程序并不对外公开，最终提供的数据大家也基本看不明白，而对于受检者来说，查不出任何病症，自然很开心，也不会继续追究，在一定程度上来说也助长了“假体检”的风气。
因此，要想净化体检市场的风气，还需要政府出马，明确政策规范，完善市场制度，建立统一的、严格的标准，提高违法成本，只有重拳出击，才能给民众提供一个安心的生活环境。此外，企业方，也应及时提高从业人员的职业道德和专业素养，将眼光放长远，致力于为民众提供专业的、贴心的服务，才能赢得更大的市场。
公务员面试备考辅导：观点你我他，**全靠它
公务员面试技巧：“剥丝抽茧”巧解面试统筹协调类题目公务员面试：打开“心结”解决面试沟通题目“开口难”
推荐访问:医保培训工作存在的漏洞和问题 医保 培训工作 漏洞